امروز در بسياري از كشورهاي پيشرفته يا در حال توسعه ميان بيمار و پزشك و بيمارستان رابطه پولي مستقيم وجود ندارد و تمام دريافت ها و پرداختها از طريق شركتهاي بيمه گر اعمال مي شود. به جز در موارد خاص كه شركتهاي بيمه مسؤوليتي در قبال برخي درمان ها (مانند جراحي پلاستيك و زيبايي) ندارند. حال آنكه در كشور ما به خاطر ضعف سيستم بيمه درماني مردم با كاستي ها و نقايص مختلفي دست به گريبانند.
دكتر تورج ملكي كارشناس با تجربه به نكات مهمي از جمله مديريت سليقه اي حاكم بر سازمان هاي بيمه گر، نظارت ضعيف دولت بر عملكرد آنها، فقدان شركتهاي بيمه خصوصي، عدم رقابت بين سازمانهاي بيمه گر و غيرواقعي بودن نرخ تعرفه هاي پزشكي در كشور اشاره مي كند.
وي با اشاره به اين كه بيمارستانها و مراكز درماني وابسته به سازمان تأمين اجتماعي جزو مراكز درجه دو درماني هستند براين نكته نيز تأكيد مي كند: « وقتي تعرفه هاي پزشكي در كشور به ميزان واقعي خود نرسد، به طور قطع بسياري از پزشكان و كادر مجرب مجموعه درماني كشور جذب بيمارستانهاي تأمين اجتماعي نمي شوند.»
او براي نشان دادن غيرواقعي بودن تعرفه ها مثالي آورده و مي گويد:«تصور كنيد يك جراح با تجربه نيمه شب براي عمل جراحي «آپانديسيت» به يك بيمارستان وابسته به بيمه تأمين اجتماعي فراخوانده مي شود. او پس از چند ساعت عمل جراحي كه با استرس و فشارهاي رواني مختلف، بي خوابي و … توأم است كار را به پايان مي رساند. دست آخر هم طبق تعرفه، كل مبلغ عمل حدود ۱۸ هزارتومان مي شود و طبق قوانين ۳۵ درصد اين مبلغ به بيمارستان تعلق مي گيرد و بقيه را به پزشك مي دهند.
حال در چنين شرايطي كاملاً روشن است كه اغلب متخصصان و جراحان جذب بخش خصوصي يا نيمه خصوصي مي شوند، تا بتوانند از عهده هزينه هاي سرسام آور مطب، تحقيق، مطالعه، زندگي و … برآيند.»
بدين ترتيب در جامعه اي كه بيمه گر درصدد كاهش هزينه هايش است صددرصد كيفيت ارائه خدمات در بخش مهم درمان و دارو پايين مي آيد.
از سوي ديگر با توجه به اين كه در اين قبيل مراكز درماني پرداخت هاي حقوق و دستمزد برمبناي كميت صورت مي گيرد طبيعي است كه پزشك يا جراح تمايل دارد بيمار بيشتري ويزيت كند تا درآمد بيشتري به دست آورد. بنابراين با صراحت مي توان گفت بسياري از بيماران و مراجعان نبايد تحت عمل هاي جراحي يا درمان هاي بيهوده و بي جهت قرارگيرند كه متأسفانه اين اقدام بارها و بارها رخ داده و مي دهد.
در چنين شرايطي اگر به عملكرد سيستم هاي بيمه اي دنيا با دقت نگاه كنيم درخواهيم يافت آنان به خاطر اين كه وظيفه درمان مستقيم را برعهده ندارند ناگزير برعملكرد مراكز درماني و بيمارستان هاي طرف قرارداد نظارت دقيق و موشكافانه اي دارند. به همين خاطر نيز دركشورهاي پيشرفته شاهد مراجعه بي رويه و نامحدود به مراكز درماني نيستيم. در صورتي كه بيمه شدگان سازمان تأمين اجتماعي در سال ۷۹ با ۱۷۶ ميليون بار مراجعه به مراكز درماني كشور عدد قابل توجهي رقم زده اند. دكتر ملكي به نكات ديگري نيز اشاره مي كند: «در هيچ جاي دنيا سازمان ها يا شركتهاي بيمه گذار مستقيماً وارد مقوله درمان نشده و به هيچ وجه مسؤوليت درمان مستقيم بيمه شدگان را برعهده نمي گيرند. بلكه آنان در اين راستا به وظيفه اصلي شان كه همان حمايت همه جانبه از بيمه شدگان است. تأكيد داشته و هر روز نيز براي جلب رضايت افراد تحت پوشش تلاش مي كنند اما متأسفانه يكي از دلايل ناكامي سازمان هاي بيمه گر كشور كه طيف عظيمي از مردم جامعه را تحت پوشش دارند به خاطر آن است كه مديران و تصميم گيران بخشهاي مذكور به جاي توجه به نقش حمايتي خود به سوي درمان مستقيم گام برداشته اند.
به اعتقاد اين كارشناس ريشه مشكلات كنوني سازمان تأمين اجتماعي، به سالهاي اول انقلاب و زماني بازمي گردد كه مديريت اين سازمان دولتي شد. چرا كه از آن موقع مديريت اين مجموعه بزرگ به منظور كاهش هزينه هاي درمان سياست ساخت و ساز مراكز درماني و بيمارستاني كه توأم با هزينه هاي هنگفت و سرسام آور بود را در پيش گرفت و امروز مشاهده مي كنيم كه اين سازمان بيش از ۶۰ بيمارستان، ۶۰ درمانگاه و مركز درماني را در اختيار دارد كه هزينه هاي نگهداري، تجهيز، حقوق ثابت پرسنل و ساير هزينه هاي سرسام آور ارقام قابل توجهي را به خود اختصاص مي دهد كه بخش اعظمي از بودجه و درآمدها را مي بلعند.
از طرف ديگر نبايد فراموش كرد كه وظيفه تأمين بهداشت و درمان و پيشگيري از بيماري ها در جامعه برعهده وزارت بهداشت و درمان است. در اين ميان مي توان به روشني دريافت كه طي سالهاي گذشته سازمان تأمين اجتماعي از تلاش براي تحقق وظيفه اصلي اش دور مانده است. مضاف بر اين كه سياستگذاران مي توانستند با سرمايه گذاري در ساير بخشهاي توليدي، صنعتي و خدماتي علاو ه بر سودآوري قابل توجه براي سازمان متبوع و جلب رضايت بيمه شدگان، به رشد اشتغالزايي و توليد نيز كمك شايان توجهي كنند.
به طور قطع واقعي كردن نرخ تعرفه هاي پزشكي، فراهم كردن زمينه لازم براي بيمه مكمل افراد ازطريق شركتهاي بيمه گر خصوصي، عقد قرارداد با بيمارستان هاي درجه يك، تعديل در سياست هاي گذشته و تلاش براي سرمايه گذاري هاي سودآور و استفاده از نظرات و تجربيات كارشناسان برجسته مي تواند در بهبود وضعيت خدمات رساني به ۲۶ ميليون نفر بيمه شده تأمين اجتماعي و بالابردن روحيه اميد به زندگي در آنان نقش به سزايي داشته باشد. چرا كه بيمه در تمام دنيا همواره يك پشتوانه حمايتي تلقي شده و مردم ما تاكنون از فوايد آن بهره چندان قابل توجهي نبرده اند.