فرخزاد جهاني*
پزشكي همواره حرفه اي مقدس و قابل احترام بوده است.
درگذشته حكيمان عهده دار امر پزشكي بودند. كساني كه مردان الهي بوده و پيوسته دراذهان مردم در هاله اي از تقدس و الوهيت قرارداشتند.
اعتمادمردم به تدبير حكيمان و تجويز آنان درحدي بود كه آنان بدون نياز به تحصيلات كلاسيك يا ارائه گواهينامه رسمي، مقبول مردم بودند.
با گذشت زمان و پيشرفت علوم و پيچيدگي جوامع بشري طرز زندگي و نيازهاي مردم نيز دچار تحول شد و ارتباط مردم با پزشكان نيز دگرگون گرديد. به گونه اي كه در عصر حاضر علم پزشكي به شاخه هاي متعدد و متنوع تقسيم شده است.
تكثر مسائل علم پزشكي و واقعيات ملموس جوامع امروزي ايجاب مي كند پزشكي نيز مانند هرحرفه اي تحت نظم و انتظام و قانون قرارگيرد.
دركشور ما اولين قانون دراين خصوص در سال ۱۲۹۰ شمسي به تصويب رسيد و از آن زمان تاكنون قوانين ديگري نيز به تصويب رسيده است، درحال حاضر در قوانين و آيين نامه هاي خاص پزشكي و قانون مجازات اسلامي وظايف پزشكان و ضمانت اجراهاي قانوني پيش بيني شده است.
در قانون مجازات اسلامي بندب ماده،۵۹ مواد۶۰ و ۳۱۹ و ۳۲۲ و ۶۴۸ و ۶۱۶ و بند ب ماده ۲۹۵ به مسؤوليت پزشك اختصاص يافته است.
ماده ۵۹ قانون مجازات اسلامي درمقام بيان اعمالي است كه جرم نيستند.
اين ماده مي گويد: «اعمال زيرجرم نمي باشد... ۲ـ هرنوع عمل جراحي يا طبي مشروع كه با رضايت شخص يا اوليا يا سرپرستان يا نمايندگان قانوني آنها و رعايت نظامات فني و علمي و دولتي انجام شود.
درموارد فوري اخذ رضايت ضروري نخواهدبود.»
اصولاً هرنوع مداخله درجسم و روح ديگران تحت عنوان معالجه، نيازمند مجوز قانوني است، ماده فوق حاكي از آن است كه صرف طبابت و مداواي ديگران به عنوان معالجه نيازمند مجوزقانوني است. اين ماده سه شرط براي جرم نبودن عمل جراحي و اقدام درماني تعيين كرده است: مشروع بودن عمل، رعايت نظامات فني و علمي و دولتي، رضايت بيمار يا ولي يا سرپرست قانوني وي.
بنابراين چنانچه عمل غيرقانوني باشد مثل سقط جنين غيرقانوني يا اينكه بيمار اجازه درمان ندهد يا موازين فني و علمي و دولتي را رعايت نكند، عمل پزشك غيرقانوني و وي مسؤول عواقب آن خواهدبود.
ماده مذكور تنها مجوز مشروعيت عمل طبيب را صرفنظر از عواقب آن پيش بيني كرده است چنانچه پزشك مجوز و گواهينامه رسمي براي درمان نداشته باشد، عمل وي مصداق ماده۳ قانون مربوطه به مقررات پزشكي، دارويي و موادخوردني و آشاميدني مصوب ۱۳۳۴ بوده و به مجازات مقرر درآن ماده محكوم مي شود.
درماده ۵۹ تنها موردي كه گرفتن اجازه براي درمان استثناء شده موارد فوري است. اما دراينكه چه مواردي فوري محسوب مي شوند، قانون مجازات اسلامي ساكت است اما در ماده۱ آيين نامه اجرايي قانون مجازات خودداري ازكمك به مصدومين و رفع مخاطرات جاني مصوب ۱۳۵۴ آمده است «فوريت هاي پزشكي به مواردي از اعمال پزشكي اطلاق مي شود كه بايستي بيماران را سريعاً موردرسيدگي و درمان قرارداد و چنانچه اقدام فوري به عمل نيايد، باعث خطرات جاني، نقص عضو، يا عوارض صعب العلاج يا غيرقابل جبران خواهدشد.»
ماده۲ آيين نامه مذكور مصاديق فوريت هاي پزشكي را «خفگي ها، تشنجات، بيماري هاي عفوني خطرناك مانند مننژيت ها، بيماري هاي نوزاداني كه نياز به تعويض خون دارند و سايرمواردي كه درشمول تعريف ماده۱ قرارمي گيرد.» ذكركرده است.
باتوجه به ماده ۲ آيين نامه فوق به نظرمي رسد مواردفوري منحصر در مصاديق مزبور نيست. درواقع قانونگذار ملاك و معيارتشخيص امرفوري را ذكركرده است؛ اداره حقوقي قوه قضاييه در نظريه مشورتي شماره ۷‎/۱۸۰ مورخ ۷۳‎/۳‎/۱۱ تشخيص فوري بودن را برعهده پزشك متخصص گذاشته و در نظريه شماره ۷‎/۱۸۳ مورخ ۷۱‎/۳‎/۱۱ مرجع تشخيص فوري بودن را پزشك معالج دانسته و اعلام كرده براي احراز فوريت مي توان از سازمان نظام پزشكي يا پزشكي قانوني كسب نظركرد.
دليل اينكه پزشك درموارد فوري، مي تواند بدون اجازه بيمار در درمان دخالت كند، اين است كه پزشك قانوناً مكلف است درموارد فوري دخالت كند و تكليف او به كسب اجازه، ازباب ضرورت ساقط مي شود.
حتي در قانون مجازات خودداري از كمك به مصدومين و رفع مخاطرات جاني و ماده ۲۷ آيين نامه انتظامي رسيدگي به تخلفات صنفي و حرفه اي شاغلان حرفه هاي پزشكي و وابسته مصوب ۱۳۷۸ بر وظيفه پزشك مبني بر اقدامات لازم و مناسب درمورد فوريت هاي پزشكي تأكيدشده است و خودداري پزشك از اقدام به وظايف خود، تخلف و جرم تلقي شده است.
آيا درصورتي كه پزشك با اجازه بيماريا ولي و سرپرست و نماينده قانوني او و با رعايت موازين فني و علمي و نظامات دولتي عمل جراحي يا طبي مشروع و قانوني انجام دهدو اتفاقاً موجب فوت بيمار يا بروز نقصان جسماني يا روحي دروي شود، مسؤول است؟
ماده ۳۱۹ قانون مجازات اسلامي مي گويد: «هرگاه طبيبي گرچه حاذق و متخصص باشد درمعالجه هايي كه شخصاً انجام مي دهد يا دستور آن را صادرمي كند هرچند با اذن مريض يا ولي او باشد باعث تلف جان يا نقص عضو يا خسارت مالي شود ضامن است.»
ماده ۲۹۵ قانون فوق مي گويد: «درموارد زير ديه پرداخت مي شود...
ب) قتل يا جرح يا نقص عضو كه به طور خطا شبيه عمد واقع شود و آن درصورتي است كه جاني قصد فعلي كه نوعاً سبب جنايت نمي شود داشته باشد و قصدجنايت نسبت به مجني عليه را نداشته باشد مانند آنكه كسي را به قصد تأديب به نحوي كه نوعاً سبب جنايت نمي شود بزند و اتفاقاً موجب جنايت گردد يا طبيبي مباشرتاً بيماري را به طور متعارف معالجه كند و اتفاقاً سبب جنايت بر او گردد.»
ترديدي نيست كه اگر پزشك مهارت نداشته باشد يا موازين فني و علمي و نظامات و مقررات را درعمل جراحي يا معالجه بيمار رعايت نكند، مسؤول است و فقها و حقوقدانان دراين خصوص اتفاق نظر دارند(۱) و علاوه بر پرداخت ديه عمل وي مصداق ماده ۶۱۶ قانون مجازات اسلامي بوده و به حبس مقرر درماده مذكور محكوم مي شود(۲) و اگر عمداً از موازين تخطي كرده و درقتل بيمار يا نقص عضو سوءنيت و تعمد داشته باشد حسب مورد به قصاص و ديه هم محكوم مي شود.
اما چنانچه با رعايت تمام موازين فني و علمي و احتياط كافي اتفاقاً موجب فوت يا نقصان بيمارشود، بين حقوقدانان اختلاف وجوددارد. عده اي معتقدند تعهد پزشك «تعهد به وسيله» است. يعني وظيفه وي اين است كه تمام سعي و تلاش خود را درجهت مداواي بيمار به كارگيرد و چنانچه با رعايت مقررات و موازين علمي سعي خود را در درمان بيمار به كارگرفت تكليف وي ساقط است و اصل بر برائت پزشك بوده و پزشك مصداق «محسن» يعني نيكوكار است و فردنيكوكار را نبايد درخصوص اقدامات نيك مؤاخذه كرد و قاعده فقهي «ماعلي المحسنين من سبيل» نيزحكايت از اين امر دارد.
درمقابل اكثريت فقها و حقوقدانان عقيده ديگري دارند. آنان مي گويند تمسك و استناد به اصل برائت درجايي كه دليل بر اشتغال ذمه وجوددارد، صحيح نيست و آنچه بيمار به پزشك اجازه مي دهد، درمان است. بيمار به پزشك اجازه نداده وي را تلف كند يا باعث نقص درجسم و روح وي شود و صرف اينكه بيمار به پزشك اجازه درمان داده مسؤوليت پزشك را ساقط نكرده و ضرورت حفظ احترام خون مسلمان ايجاب مي كند كه پزشك را مسؤول بدانيم. (۳)طبق اين نظر تعهدپزشك تعهد به وسيله نيست. بلكه تعهد به خودداري از اضرار است و پزشك مكلف است از اقدامات زيانبارخودداري كند.
او ضامن تمام زيانهايي است كه مستقيماً يا به وسيله ديگران به بارمي آورد(۴) و چون تلف شدن يا نقصان بيمار مستند به اقدام پزشك است، وي مسؤول خواهدبود. قانونگذار نيز درماده ۳۱۹ و بند ب ماده ۲۹۵ ازنظر گروه اخير پيروي كرده است.
شرط مسؤوليت پزشك در بند ب ماده ۲۹۵ مباشرت است. منظور از مباشرت اين است كه پزشك بيمار را بطورمستقيم و بدون واسطه معالجه كرده و اقدام كرده باشد. اما اگر پزشك مستقيماً دخالت نكند. بلكه صرفاً به بيمار توصيه كند فلان دارو خوب است مسؤول عواقب مصرف آن دارو نيست. چرا كه دراينجا بيمار خود مباشر است و پزشك فقط سبب به شمارمي آيد و درجايي كه تأثير سبب از مباشر قوي تر نباشد، مباشر مسؤول است.
ازسوي ديگر بين اقدام پزشك و فوت يا نقص عضو بيمار رابطه عليت وجودندارد.ولي اگر پزشك دستور بدهد و بيمار دستورپزشك را اجراكند، پزشك مسؤول عواقب دستور خود خواهدبود و اگرچه دستوردادن مصداق سببيت است اما به نظر برخي از حقوقدانان از احكام تسبيب استثناء شده و همانند اين است كه پزشك مباشرت كرده باشد(۵) اما به نظر مي رسد علت مسؤوليت پزشك جهل بيمار است چرا كه وقتي پزشك به بيمار دستور مي دهد فلان دارو را مصرف كند يا فلان اقدام را انجام دهد بيمار نسبت به صحت و سقم دستور پزشك جاهل است و از نتيجه تجويز پزشك آگاهي ندارد وتلف و نقصان در واقع مستند به فعل پزشك است و پزشك سببي است كه تأثيرش از مباشر بيشتر است. ماده ۳۱۹ قانون مجازات اسلامي نيز مسؤوليت پزشك را در خصوص دستوردادن پذيرفته است. در مورد نوشتن نسخه به نظر حضرت امام خميني(ره) چون عرفاً دستور محسوب مي شود، پزشك مسؤول آن است.(۶) در تمامي فرضهاي فوق پزشك در صورتي مسؤول است كه رابطه عليت بين اقدام وي و فوت يا نقص بيمار وجود داشته باشد بنابراين چنانچه بيمار به علت سرايت بيماري يا اقدامات خودش يا هر دليل ديگري كه به پزشك مربوط نيست، فوت كند يا ناقص شود پزشك مسؤول نخواهد بود.
مسؤوليت پزشك چگونه ساقط مي شود؟ ماده ۶۰ قانون مجازات اسلامي مي گويد «هر گاه طبيب قبل از درمان يا اعمال جراحي از مريض يا ولي او برائت حاصل نموده باشد ضامن خسارات جاني و مالي يا نقص عضو نيست و در موارد فوري كه اجازه گرفتن ممكن نباشد طبيب ضامن نمي باشد.»
ماده ۳۲۲ هم مي گويد: «هرگاه طبيب يا بيطار و مانند آن قبل از شروع به درمان از مريض يا ولي او يا از صاحب حيوان برائت حاصل نمايد عهده دار خسارت نمي باشد». بنابرآنچه كه تاكنون ذكر شد اصل بر مسؤوليت پزشك است و در صورت حدوث فوت يا نقصان در اثر تقصير پزشك، پزشك بايد اثبات كند تقصير نكرده است و موازين فني و علمي و مقررات را رعايت كرده است. اما اگر پزشك قبل از درمان يا هر اقدامي از مريض يا ولي او برائت حاصل كند، اصل بر عدم مسؤوليت پزشك است و چنانچه مريض يا ولي وي ادعا كند پزشك مرتكب تقصير شده يا برائت حاصل نكرده است بايد اين موضوع را ثابت كند. البته عده اي از حقوقدانان معتقدند برائت پيش از درمان اثري ندارد چون پزشك هنوز كاري انجام نداده كه او را تبرئه كند و در واقع مصداق اصطلاح «ضمان مالم يجب» است كه اثري ندارد. اما اكثر حقوقدانان با اين عقيده مخالف اند و معتقدند ضرورت احتياج مردم به پزشك امري بديهي و مسلم است و چنانچه باوجود برائت پيش از درمان باز هم پزشك را مسؤول بدانيم كسي حاضر به طبابت نمي شود و امور مردم مختل شده و نيازهاي آنان برآورده نمي شود. روايات متعددي نيز در اين خصوص نقل شده است از جمله روايتي است كه امام صادق(ع) از حضرت علي (ع) نقل فرموده اند كه آن حضرت مي فرمايد: «هر كس طبابت يا دامپزشكي كند بايد از ولي وي برائت گيرد در غير اين صورت ضامن است»(۷) قانونگذار هم از اين عقيده پيروي كرده است. در خصوص برائت پيش از درمان هم مي توان چنين توجيه كرد كه در واقع بين پزشك و بيمار توافق مي شود كه پزشك بيمار را معالجه كند و در ضمن اين توافق شرط مي شود در صورت حدوث فوت يا نقصان پزشك مسؤول نباشد و در واقع نوعي شرط ضمن عقد است كه قانون نيز آن را به رسميت شناخته است.
تخلفات شاغلان در حرفه هاي پزشكي ممكن است به دو صورت بروز كند يا به صورت ارتكاب جرم است يا به صورت تخلفات انتظامي و صنفي كه موارد جرم و مجازات آن در قانون پيش بيني شده است، به پاره اي از آن نيز اشاره شد اما در خصوص تخلفات انتظامي بايد گفت پاره اي از تخلفات پزشكان جرم نيست اما تخلف صنفي است مانند تحميل مخارج غير ضروري به بيمار يا رفتار خلاف شؤون پزشكي كه در خصوص اين قبيل تخلفات در سازمان نظام پزشكي يك هيأت بدوي و يك هيأت عالي وجود دارد و موضوع ابتدا در هيأت بدوي رسيدگي شده و در صورت اعتراض در هيأت عالي بررسي مي شود و پزشك متخلف مجازات مي شود. البته مجازات در اينجا به معني مصطلح قانوني نيست بلكه مقصود ضمانت اجراهايي قانوني است كه از تذكر و توبيخ شفاهي تا محروميت دائم از اشتغال به حرفه پزشكي در تمام كشور را شامل مي شود. اقسام تخلفات پزشكي در آيين نامه انتظامي رسيدگي به تخلفات صنفي و حرفه اي شاغلان حرفه هاي پزشكي و وابسته مصوب ۱۳۷۸ پيش بيني شده است.
علاوه بر آنچه كه گذشت پاره اي از جرايم ديگر، پزشكان نيز در قانون مجازات اسلامي پيش بيني شده است.
مثلاً در ماده ۶۴۸ آمده است «اطبا و جراحان و دارو فروشان و كليه كساني كه به مناسبت شغل يا حرفه خود محرم اسرار مي شوند هر گاه در غير از موارد قانوني، اسرار مردم را افشا كنند به سه ماه و يك روز تا يك سال حبس و يا به يك ميليون و پانصد هزار تا شش ميليون ريال جزاي نقدي محكوم مي شوند.»
در ماده ۶۲۳ و ۶۲۴ نيز در خصوص سقط جنين غير قانوني توسط پزشكان مجازات تعيين شده يا در ماده ۵۳۹ قانون مجازات اسلامي در مورد صدور گواهي خلاف واقع از سوي پزشك براي معافيت از خدمت نظام وظيفه يا ادارات رسمي يا مراجع قضايي مجازات پيش بيني شده كه در فرصتي ديگر در خصوص موارد فوق بحث خواهد شد. همچنين در مورد مسؤوليت كيفري پزشكان داروساز نيز در ادامه مباحث مطالبي بيان خواهد شد.
*داديار دادسراي عمومي و انقلاب تهران
منابع و مآخذ
۱ـ صادقي، محمدهادي، جرايم عليه اشخاص ص۱۹۱
۲ـ رضا شكري، قادر سيروس، قانون مجازات اسلامي در نظم نوين حقوقي ص۳۰۸
۳ـ شرحه لمعه، شهيد ثاني جلد ۲ ص۴۱۸
۴ـ گلدوزيان، ايرج، حقوق جزاي عمومي ص۱۶۰
۵ـ صادقي، همان ص۱۹۲
۶ـ امام خميني، تحريم الوسيله ج۲ ص ۵۶۲ به نقل از محمدهادي صادقي جرائم عليه اشخاص ص۱۹۲
۷ـ شرح لمعه ـ شهيد ثاني ج ۲ ص۴۱۹