سكته مغزي (CVA/Strode) شايع ترين بيماري مغز و اعصاب است كه به سرويس هاي توانبخشي ارجاع داده مي شود. سكته مغزي، پس از بيماري هاي عروقي قلب و سرطان ها، سومين عامل مرگ و مير در اكثر جوامع است. شيوع سكته مغزي حدود ۲ نفر در هر هزار نفر است كه طي ۳ هفته اول حدود ۳۰ درصد بيماران جان خود را از دست مي دهند. ۳۰ درصد آنها بهبودي نسبتاً كامل مي يابند و ۴۰ درصد بقيه دچار درجاتي از ناتواني (disability) مي شوند. فقط در سال ،۱۹۹۷ حدود ۷۰۰ هزار نفر در آمريكا دچار سكته مغزي شده اند كه به طور تقريب، ۱۶۰ هزار نفر آنها جان خود را از دست داده اند.
حال با توجه به اين شيوع زياد، جايگاه توانبخشي در بهبود حركتي اين بيماران چيست؟ چگونه مي توان با يك برنامه توانبخشي مناسب، موجب بهبود سريع تر و مناسب تر شد؟ نقش خود بيمار و خانواده وي در اين ميان چيست؟ و تأكيد رويكردهاي نوين توانبخشي حركتي برچه نكاتي است؟ اينها سؤالاتي است كه اين نوشتار، سعي در بررسي اجمالي آن دارد.
توانبخشي حركتي بيمار، زماني اثربخش تر و مفيدتر خواهد بود كه در غالب يك كار گروهي انجام شود. تيم توانبخشي حركتي متشكل از پزشك، پرستار، فيزيوتراپيست، كار درمانگر، ارتوپد فني، خود بيمار و خانواده وي و ... است كه همكاري تنگاتنگ و نزديك اعضاي اين تيم مي تواند روند بهبود بيمار را به ميزان قابل توجهي تسريع كند.
در ابتدا به اين نكته مي پردازيم كه به دنبال سكته مغزي، حتي بدون مداخله درماني، درجاتي از بهبود حركتي در بيماران ديده مي شود. از اين رو، اين سؤال مطرح مي شود كه مكانيسم بهبود حركتي در سكته مغزي چيست؟ آيا مكانيسم بهبود حركتي، يك فرآيند خودبه خودي است كه به صورت طبيعي در بيمار اتفاق مي افتد يا يك مكانيسم فعال است كه نياز به كنترل و جهت دهي مناسب دارد؟
سمت مبتلاي بيمار در مرحله اول بيماري، دچار فلج شل (flaccid) است. البته اين اختلالات تنها منحصر به دست و پاي مبتلا نيست بلكه بيمار كنترل تنه را نيز تا حد زيادي از دست مي دهد. اين مرحله اوليه، خيلي زود پس از سكته مغزي رخ داده و چندين روز تا چندين هفته و گاهي بيشتر طول مي كشد. بيمار در اين مرحله قادر به هيچ گونه حركت ارادي يا غيرارادي در سمت مبتلا نيست و نورون هاي حركتي عضلات بيمار در وضعيت مهار شده قرار دارد. اما به تدريج خون عضلات مبتلا شروع به افزايش يافتن مي كند و اين حالت فلج شل تبديل به حالت سفت شدن عضلات مي شود. البته در تعداد كمي از بيماران ممكن است اين فلج شل به مدت طولاني و حتي دائمي تداوم يابد. از اين رو، يكي از تئوري هاي عمومي بهبود حركتي، سازمان دهي مجدد پايه يا پديده دياشيز (diaschisis) است. دياشيز عبارت است از مهار ديناميك نواحي دورتر دراثر آسيب مغزي. تصور براين است كه علت افت عملكرد نواحي دورتر، قطع حلقه ارتباطي بين مخ و مخچه به دنبال ادم مغزي و افت جريان خون موضعي مغز است. البته وجود دياشيز، الزاماً به معني پيامد حركتي ضعيف نيست. پديده دياشيز به تدريج پس از ضايعه مغزي بهبود مي يابد و در مراحل اوليه، كاهش ادم همراه بابهبود نسبي هيپوكسي موضعي مغز باعث بازگشت حركت به سمت مبتلا مي شود و بيمار مي تواند حركاتي را با سمت مبتلاي خود شروع كند. اگرچه اين حركات، تحت كنترل كامل بيمار نيست و به صورت الگوهاي نابالغ قابل انجام است. نقش اصلي توانبخشي در بهبود عملكرد بيماردر واقع از اين به بعد شروع مي شود. البته اين به آن معنا نيست كه در مراحل اوليه، تيم توانبخشي كاري براي بيمار انجام نمي دهد. رئوس برنامه توانبخشي در مراحل اوليه سكته مغزي كه بلافاصله پس از كنترل علايم حياتي بيمار (وضعيت سيستم قلبي و تنفسي) شروع مي شود، عبارتند از:
۱ـ وضعيت دهي مناسب بيمار در بستر: بيمار را بايد به گونه اي در بستر قرار داد كه اولاً عضلات در وضعيت كوتاه شده قرار نگيرند و از طرف ديگر در وضعيت كشش زياد نيز نباشند. مثلاً بالش كوچكي زير زانوي بيمار قرار داده شود و زير كتف و شانه بيمار نيز يك بالش كوچك قرار داده و دست را حدود ۳۰ درجه دور از بدن قرار دهند تا از تغييرات تطابقي منفي در بافت هاي نرم و مفاصل جلوگيري شود. اين مسأله بايد به خانواده بيمار و كادر پرستاري گوشزد شود.
۲ـ حركات غيرفعال (Passive) مفاصل مبتلا در دامنه كامل حركتي: اين آموزش توسط فيزيوتراپيست به خانواده بيمار آموزش داده مي شود تا روزانه چندين بار براي بيمار انجام شود. اين كار باعث مي شودكه عضلات و بافت نرم دچار كوتاهي نشده و خشكي در مفاصل، عارض نشود.
۳ـ تغيير وضعيت مرتب در بستر، براي جلوگيري از بروز زخم فشاري (زخم بستر) يا استفاده از تشك مواج.
۴ـ انجام حركات فعال توسط بيمار در مفاصل سالم.
۵ـ آموزش تغيير وضعيت و انتقال بيمار مثلاً از حالت خوابيده به نشسته و ...
۶ـ آموزش كنترل تنه در وضعيت نشسته كه در ابتدا لازم است حمايت لازم براي بيمار وجود داشته باشد تا از افتادن او جلوگيري شود.
۷ـ آموزش تمرينات تنفسي براي بهبود تهويه و افزايش ظرفيت تنفسي.
هدف از اين اقدامات، جلوگيري از عوارض ثانويه ناشي از بي حركتي مانند كوتاهي عضلات و بافت نرم، تغيير شكل و خشكي مفاصل، ركود جريان خون، زخم بستر و ... است كه البته در جاي خود، لازم و مفيد است. اما بايد توجه داشت كه مكانيسم بهبود حركتي خود به خودي غيرفعال (Passive) كه در اثر كاهش ادم اوليه رخ مي دهد با سازمان دهي مجدد مغز كه يك روند فعال (active) است و در طولاني مدت به دست مي آيد متفاوت بوده و اختلاف رويكردهاي مختلف توانبخشي نيز عمدتاً در اين مرحله است. مكانيسم هاي فعال بازيابي عملكرد حركتي به دنبال سكته مغزي عبارتند از:
۱ـ جايگزيني سلول هاي عصبي و پيامدهاي شيميايي (Replace)
۲ـ رشد مجدد زوائد عصبي و ارتباطات سيناپسي (Regrowth)
۳ـ تشكيل مجدد مدارها و شبكه هاي عصبي و رفتارها (Retrain)
به اين ترتيب سلول هاي عصبي اطراف ناحيه آسيب ديده مغز به تدريج براي جبران عملكرد سلول هاي مذكور وارد عمل مي شوند و حتي شواهدي نيز دردست است كه نيمكره سمت مقابل نيز در بازيابي عملكرد اندام هاي آسيب ديده فعال مي شود. اما از آنجا كه اين سلول ها، براي فعال كردن و كنترل عضلات اندام هاي مبتلا، اختصاصي نيستند از اين رو، اين عضلات به صورت گروهي و غيرماهرانه عمل مي كنند. اصولاً در سلول هاي مغز، يك رقابت دائم براي كنترل نواحي مختلف بدن وجود دارد. اين كنترل از طرف سلول هاي مغزي، نيازمند تقاضا (demand) از آنهاست وهدف از تمرينات فعال كه به بيمار داده مي شود، برآورده كردن اين تقاضا است. مهمترين مكانيسم بازيابي عملكرد نواحي مبتلا، مكانيسم سوم يا تشكيل مجدد مدارها و شبكه هاي عصبي است كه يك مكانيسم كاملاً فعال است و يك برنامه توانبخشي قوي و مناسب مي تواند نقش بسيار مهمي در شكل گيري اين شبكه هاي عصبي جديد داشته باشد. اگرچه اين شبكه هاي جديد هرگز مانند يك فرد سالم نخواهند بود، اما مي توانند كنترل عملكرد حركتي را در حد مناسبي بر عهده گيرند. به اين لحاظ، روشها و رويكردهاي جديد توانبخشي را برنامه بازآموزي حركتي يا (Motor Releaving Program) MRP مي نامند.
از اواسط قرن بيستم تاكنون، روشها و رويكردهاي متعددي در توانبخشي حركتي بيماران مبتلا به سكته مغزي مطرح و ارائه شده است و هر كدام از اين روشها در زمان خود، تحولات و كاربردهاي مثبتي را در جهت بهبود بيماران فراهم كرده اند و بخشي از تاريخ توانبخشي محسوب مي شوند. در يك تقسيم بندي كلي، رويكردهاي توانبخشي بيماران مبتلا به سكته مغزي را مي توان به دو دسته كلي تقسيم كرد:
۱ـ رويكردهايي كه بر علايم مثبت بيمار تأكيد دارند.
۲ـ رويكردهايي كه بر علايم منفي بيمار تأكيد دارند و علايم مثبت را ثانويه مي دانند.
علايم مثبت، آنهايي هستند كه به صورت رفتارهاي حركتي تشديد يافته، در بيمار وجود دارد، مانند سفتي عضلات يا اسپاستي سيته. رويكردهاي گروه اول بر اين علايم تأكيد زيادي دارند و عمده مشكلات بيمار را ناشي از علايم مثبت مي دانند و از اين رو سعي مي كنند كه اين رفتارهاي حركتي تشديد يافته را مهار و كنترل كنند تا بيمار، عملكرد بهتري داشته باشد.
علايم منفي، آنهايي هستند كه به صورت رفتارهاي حركتي تضعيف شده يا ساكت وجود دارد، مانند فلج يا ضعف عضلات. دسته دوم از رويكردهاي توانبخشي بر علايم منفي تأكيد دارند و علايم مثبت را مشكلات ثانويه در نظر مي گيرند مانند روش MRP.
اگرچه به لحاظ وجود مشكلات متعدد تكنيكي كه از حوصله اين بحث خارج است، مقايسه باليني اين روشها كار مشكلي است. اما يافته هاي اخير در مورد دانش كنترل حركت در اين سالها، ما را به سمت دسته دوم از رويكردهاي توانبخشي متمايل مي سازد. به عبارت ديگر، آنچه بيش از همه براي ما اهميت دارد، فقدان يا ضعف عملكرد در گروهي از عضلات است كه بايد با يك برنامه بازآموزي حركتي برطرف شود و علايمي چون اسپاستي سيته در درجه دوم اهميت قرار دارد. به اين ترتيب، حتي برنامه تقويت عضلاني مي تواند جزئي از برنامه توانبخشي بيمار تلقي شود، در حالي كه در رويكردهاي قبلي، اعتقاد بر اين بود كه تقويت عضلاني باعث تشديد اسپاستي سيته مي شود و لذا بايد از آن اجتناب كرد. البته شباهتهايي نيز بين اين دو گروه از رويكردها وجود دارد كه طبيعي به نظر مي رسد.
* فيزيوتراپيست / عضو هيأت علمي دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي