در بخش نخست اين مقاله ، مقدماتي در مورد رئوس برنامه توانبخشي در مراحل اوليه سكته مغزي كه بلافاصله پس از كنترل علايم حياتي بيمار شروع مي شود ، مطرح شد، در بخش پاياني، نكات كليدي اين برنامه براي تسريع بهبودي بيمار دنبال مي شود.
با اين مقدمات، رئوس توانبخشي بيمار بر مبناي رويكردهاي نوين را به طور خلاصه دنبال مي كنيم. رعايت اين اصول از طرف تيم توانبخشي مي تواند سرعت بهبود بيمار را به ميزان قابل توجهي تسريع كند:
۱ـ يكي از اصول مهم در توانبخشي بيمار تأكيد به استفاده از سمت مبتلاست. در برخي از شيوه هاي توانبخشي براي سهولت در انجام عملكردهاي روزمره، به بيمار گفته مي شود كه از دست سالم خود كمك بگيرد، مثلاً دست مبتلا را به كمك دست سالم خود بالا بياورد. تداوم اين كار باعث مي شود كه بيمار به تدريج دست مبتلاي خود را ناديده بگيرد (Learned non-use) و براي انجام اعمال روزمره خود متكي به سمت سالم شود كه اين كار سرعت بهبود سمت مبتلا را كند مي كند. بنابراين از همان ابتدا بايد به بيمار تأكيد كرد كه سعي كند از دست و پاي مبتلاي خود استفاده كند، حتي اگر اين كار به صورت ناشيانه و به دشواري انجام شود. حتي به تيم توانبخشي توصيه مي شود كه براي تسريع در استفاده از سمت مبتلا، دست سالم بيمار را محدود كنند. اين روش را حركت درماني مبتني بر ايجاد محدوديت يا روش (Constraint-Induced Movement therapy) CI مي نامند. روش CI از جمله معدود روشهايي است كه اثربخشي آن توسط شواهد علمي درجه يك به اثبات رسيده و به عنوان يك روش استاندارد، قطعاً مي تواند سرعت بهبود بيمار را تسريع كند. اگرچه اين كار در ابتدا براي بيمار مشكل است، اما تشويق به ادامه آن باعث شكل گيري سريع تر برنامه هاي حركتي در مغز مي شود.
۲ـ در توانبخشي بيمار، تأكيد اصلي بر تمرينات عملكردي است، يعني به جاي اينكه روي حركت تك تك عضلات و مفاصل كار كنيم، بهتر است تمرينات را بر مبناي عملكردهاي روزانه بيمار طراحي كنيم. اين عملكردهاي روزمره عبارتند از: حفظ تعادل در وضعيت نشسته، دراز كردن دست و گرفتن اشيا، برخاستن از روي صندلي، حفظ تعادل در وضعيت ايستاده و بالاخره راه رفتن. اين عملكردهاي پايه را بايد در مورد هر بيمار ارزيابي كرده و تمرينات عملكردي مناسب را با توجه به وضعيت بيمار، طراحي و اجرا كرد. در مراحل اوليه ممكن است استفاده از برخي وسايل كمكي بويژه در مورد راه رفتن، ضرورت پيدا كند. نكته مهم در اينگونه تمرينات، تكرار زياد است و اگر وسايلي وجود داشته باشد كه به اين تكرار زياد كمك كند، مي تواند مفيد باشد. مثلاً تحقيقات نشان مي دهد كه استفاده از تردميل مي تواند عملكرد راه رفتن بيمار را بهبود بخشد.
۳ـ درمانگر بايد مراحل بهبود و توانبخشي بيمار را به وي و خانواده اش توضيح دهد و اهميت نقش آنها را در طي دوره توانبخشي يادآور شود. از آنجا كه تمرينات توانبخشي زماني موفق است كه با شدت بالا و تكرار زياد انجام شود، نقش بيمار و نزديكان وي اجتناب ناپذير است و بايد اطلاعات لازم در مورد نحوه انجام تمرينات و پيشرفت تمرينات در اختيار آنها قرار گيرد. بيمار از اينكه ممكن است برخي تمرينات را اشتباه يا به صورت ناقص انجام دهد، نبايد ناراحت باشد. مدت زماني كه بيمار در كنار و تحت نظارت درمانگر، مشغول انجام تمرين است، به هيچ وجه كافي نيست و حتماً بايد در منزل يا در بيمارستان و در نبود درمانگر بتواند آن را تداوم بخشد، بويژه در كشور ما كه مراكز خاص سكته مغزي وجود ندارد، اين مسأله اهميت بيشتري پيدا مي كند. البته دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي درصدد است كه اولين مركز تخصصي سكته مغزي (Stroke) را با استفاده از تجربيات و مشاركت مراكز معتبر جهاني از جمله دانشگاه آكسفورد داير كند كه در صورت افتتاح اينگونه مراكز، كمك بزرگي به روند بهبود و مراقبت از اين بيماران خواهد شد. در اينگونه مراكز، بيمار از ابتداي سكته مغزي در مركز بستري شده و تمام اقدامات مورد نياز طبي، جراحي و توانبخشي توسط متخصصين مربوطه و به صورت متمركز انجام مي شود و بيمار پس از طي دوره توانبخشي و با سلامت عملكردي نسبي از بيمارستان ترخيص مي شود و بسياري از مشكلاتي كه در حال حاضر، خانواده هاي اين بيماران درگير آن هستند، مرتفع خواهد شد.
۴ـ برخي از عضلات بيمار، بويژه عضلات پشت ساق، عضلات چرخاننده شانه، عضلات خم كننده مچ و انگشتان دست در معرض كوتاهي قرار دارند.بايد اين عضلات به طور مرتب و به صورت ملايم تحت كشش قرار گيرند و نحوه انجام آنها بايد به خانواده بيمار نيز آموزش داده شود تا چند بار در روز انجام دهند. بديهي است در صورت بروز كوتاهي غير قابل برگشت در عضلات مذكور، بسياري از عملكردهاي بيمار با مشكل مواجه خواهد شد.
۵ ـ قدرت و توان گروههاي عضلاني كليدي بايد توسط درمانگر تخمين زده شود و تمرينات تقويتي مقاومتي تكراري براي بيمار شروع شود بويژه در مورد عضلات خم كننده شانه، راست كننده هاي زانو، راست كننده هاي مچ و انگشتان و… براي تعيين قدرت عضلات، نيازي به تست كلاسيك قدرت عضلاني يا دستگاه خاصي نيست و اين كار از روي عملكردهاي بيمار تخمين زده مي شود. در مورد روش تقويت عضلات، استفاده از وسايلي چون وزنه، فنر، دمبل و… موردنظر نيست بلكه تمرينات تقويتي عضلات به صورت عملكردهاي خاص و عمدتاً با استفاده از وزن بدن انجام مي شود كه توسط فيزيوتراپيست ، تعيين و آموزش داده مي شود. ثابت شده است كه تقويت صرف عضلات بدون در نظرگرفتن عملكرد آن در اعمال مختلف، كارساز نيست و تقويت بايد به صورت عملكردي (Functional) انجام شود. البته در صورت لزوم از برخي تجهيزات اضافي نيز مي توان براي تقويت عضلات استفاده كرد. شواهد روزافزوني در مورد اثرات مثبت تمرينات تقويتي در عملكرد بيماران مبتلا به سكته مغزي به دست آمده است. امروزه ما معتقديم كه اگر تمرينات تقويت عضلات به نحو مناسب و عملكردي انجام شود نه تنها باعث تشديد اسپاستي سيته نمي شود بلكه با بهبود كنترل حركتي، سفتي عضلات را كنترل مي كند.
۶ ـ درصورت لزوم و بويژه در مراحل اوليه توانبخشي كه بيمار قادر به حركت فعال نيست مي توان از تحريكات الكتريكي عملكردي (FES) و فيدبك EMG استفاده كرد. برخي شواهد و تحقيقات علمي نشان مي دهد كه استفاده از اين وسايل مي تواند سرعت بهبود بيمار را تسريع بخشد. با اين حال، متكي كردن بيمار به اين دستگاهها اصلاً جايز نيست.
۷ ـ چنانچه لازم باشد بايد تغييراتي در محيط زندگي و لوازم شخصي بيمار داده شود به گونه اي كه بيمار استقلال عمل بيشتري داشته باشد و به كمك ديگران، كمتر نياز پيدا كند. مثلاً ارتفاع تخت يا صندلي بايد متناسب با وضعيت عملكردي بيمار باشد يا صندلي از نوع دسته دار باشد و…محيط زندگي بيمار بايد يك محيط فعال باشد به گونه اي كه او را تشويق به فعاليت و تمرين كند. وجود محيط سرد و كسل كننده، بيمار را دلزده و نااميد مي كند. برخي رفتارهاي مأيوس كننده نزديكان بيمار نيز مي تواند اين احساس را در بيمار تشديد كند.
۸ ـ يكي از روشهاي كمكي در توانبخشي بيمار، استفاده از تمرين ذهني (Mental Practice) است. ثابت شده است كه تمرين ذهني، موجب فعال شدن نواحي مرتبط با آن عمل در مغز مي شود. تمرين ذهني به اين شكل است كه بيمار بدون اينكه تمرين را عملاً انجام دهد آن را در ذهن خود مرور مي كند. ترديدي نيست كه اثربخشي آن به اندازه تمرين واقعي نيست و هرگز نبايد جايگزين آن شود اما مي توان از تمرين ذهني در لابه لاي تمرينات واقعي و در زمانهاي استراحت استفاده كرد كه در اين صورت اثرات سودمندي خواهدداشت. تأثير تمرين ذهني در فراگيري برخي مهارت ها و عملكردها و حتي در تقويت عضلات، ثابت شده است.
۹ ـ درمانگر بايد مرتباً وضعيت و سطح عملكردي بيمار را بررسي و تعقيب كند و ميزان پيشرفت يا احياناً پسرفت آن را در طول برنامه توانبخش منعكس كند.
۱۰ ـ بررسي ها نشان مي دهد كه فرآيند يادگيري در بيماران مبتلا به سكته مغزي با رونديادگيري يك فرد سالم، تفاوت قابل ملاحظه اي ندارد و مشخصه مهم و كليدي هر دو، تكرار زياد است. براي اينكه يك عملكرد حركتي تبديل به مهارت حركتي شود به حدود۳۰هزار تكرار نياز دارد و اين مسأله در مورد يادگيري عملكردهاي يك كودك سالم نيز صدق مي كند. بنابراين بايد به بيمار تأكيد كرد كه تكرار زياد، كليد حل مشكلات اوست و نبايد از عدم موفقيت در انجام تمرين در مراحل اوليه، نااميد شد و بايد فرآيند راه افتادن يك كودك را كه با زمين خوردنهاي متوالي همراه است به او يادآوري كرد.
البته برخي از بيماران مبتلا به سكته مغزي دچار اختلالات شناختي و ادراكي (Cognitive) قابل توجهي هستند. در اين گونه موارد، تمرينات را بايد از عملكردهاي ساده شروع كرد تا براي بيمار قابل فهم و درك باشد و حركات را بتدريج توسعه و گسترش داد. از توصيه ها و دستورات مكرر و احياناً شماتت بيمار جداً بايد اجتناب كرد چرا كه اين كارها فرآيند يادگيري را كند مي كند. در صورت لزوم نيز بايد از وسايل ساده اي كمك گرفت و به كاربردن تجهيزات پيچيده، كمكي به ادراك اين بيماران نمي كند. به هر حال، اختلالات ادراكي از جمله شاخصه هايي است كه پيش آگهي توانبخش را مي تواند تا حدودي تغيير داده و مشكل تر كند ولي بايد مجدداً يادآور شد كه اغلب بيماران، داراي اختلالات قابل توجهي در يادگيري حركتي نيستند و مشكلات حركتي آنها ناشي از عوامل ديگري است.
موارد فوق تنها برخي از نكات كليدي يك برنامه توانبخشي مناسب و كاراست. لازم به توضيح است كه توانبخشي بيماران مبتلا به سكته مغزي داراي جنبه هاي ديگري نيز هست كه بايد در جاي خود به آنها پرداخته شود. از جمله در زمينه اختلالات ذهني، گفتاري و… كه بررسي آنها در اين مقاله نمي گنجد و بايد توسط متخصصين مربوطه ارائه شود. دايركردن مراكز تخصصي سكته مغزي حداقل در مراكز استانها مي تواند يك اقدام مفيد و بسيار مؤثر براي كمك به اين بيماران باشد كه اميدوارم روزي شاهد تحقق آن باشيم. در پايان بايد يادآور شد كه افق هاي جديدي در مورد توانبخشي حركتي بيماران مبتلا به سكته مغزي گشوده شده است و اميد است كه متخصصين مربوطه با گسترش تحقيقات باليني در اين زمينه، سطح آگاهي و توانمندي درمانگران را افزايش دهند و مراكز تصميم گيرنده نيز با حمايت از اين تحقيقات، امكان حركت رو به جلو را در اين زمينه از توانبخشي فراهم كنند. اگرچه رويكردهاي قديم، بخشي از تاريخ توانبخشي و مايه افتخار و مباهات ماست اما اتكا به آنها نمي تواند برآورنده نياز روزافزون جامعه به اين خدمات باشد. از اين رو در درجه اول برعهده متخصصين مختلف رشته هاي توانبخشي است كه با مطالعه مداوم، اطلاعات علمي خود را از منابع مختلف به روز كنند.
* فيزيوتراپيست و عضو هيأت علمي دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي