سعيد پورزند
چند روز پس از دستگيرى پزشكى كه به همراه يك پرستار اقدام به سرقت از بانك كرده بود، معاون سلامت وزارت بهداشت اعلام كرد: «حدود ۳۰هزار پزشك عمومى زير خط فقر زندگى مى كنند. اين پزشكان اغلب پزشك عمومى هستند و بار اصلى درمان را در كشور به دوش مى كشند. تقريباً  در كشور پزشك بيكار نداريم اما حدود ۱۰هزار پزشك در كشور شغل پايدار و تعريف شده اى ندارند.» در حالى كه براساس تعريفهاى صورت گرفته هم پزشك بيكار وجود دارد و هم اختلاف طبقاتى در جامعه پزشكى به چشم مى خورد و برخلاف آنچه به نظر مى رسد، همه پزشكان از شرايط مالى مناسبى برخوردار نيستند و حتى مى توان گفت: در اين جامعه صنفى هم برپايه آمار ارائه شده از سوى دستگاههاى ذيربط، خط فقر وجود دارد و حتى مى توان آن را تكاندهنده توصيف كرد. در اين گزارش سعى شده ضمن ارائه آمار لازم در خصوص فعاليت، بيكارى و ميزان حقوق، به دلايل پركارى و بيكارى پزشكان و تفاوت طبقاتى در ميان آنان پرداخته شود.
برپايه برآورد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكى، براى هر فردى كه در رشته پزشكى يك دانشگاه پذيرفته مى شود به طور ميانگين تا دريافت درجه پزشك عمومى حدود ۵‎/۷ ميليون تومان هزينه توسط دولت صرف مى شود. اين مبلغ براى به پايان رساندن دوره تخصصى چهارساله پزشكى حدود هفت ميليون تومان و براى گذراندن دوره فوق تخصصى دو ساله حدود هشت ميليون تومان است. براين اساس حدود ۲۱ميليون تومان صرف هزينه يك فرد از ورود به دانشگاه تا اخذ مدرك فوق تخصصى دررشته پزشكى مى شود.
در حال حاضر به ازاى هر يك هزار نفر جمعيت، ۱‎/۱ نفر پزشك عمومى و متخصص داريم كه با در نظر گرفتن جمعيت ۷۰ميليون نفرى، ۷۷هزار پزشك عمومى و متخصص در كشور حضور دارند. آمار ارائه شده از سوى معاونت اشتغال وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكى تصريح مى كند از اين مجموعه نزديك به ۴۵ تا ۵۰هزار نفر پزشك عمومى و مابقى پزشكان متخصص هستند. در ميان پزشكان عمومى، نزديك به ۳۷‎/۴ درصد در بخش دولتى، ۳۴‎/۴ درصد در بخش غيردولتى و ۱۸‎/۵ درصد در هر دو بخش فعاليت دارند و نزديك به ۱۰درصد بيكار هستند. حدود ۲۳ تا ۲۷هزار پزشك متخصص نيز ۱۸درصد در بخش دولتى، ۲۴درصد در بخش غيردولتى و ۴۵‎/۷ درصد در هر دو بخش فعاليت دارند و حدود ۱۲درصد جزو افراد جوياى كار هستند.
حدود ۲۵۰۰ تا سه هزار نفر نيز داراى فوق تخصص هستند كه از اين مجموعه ۱۹‎/۳ درصد در بخش دولتى، ۱۳‎/۸ درصد در بخش غيردولتى و حدود ۵۷درصد در هر دو بخش فعالند و حدود ۱۰درصد نيز داراى وضعيتى نامشخص و به عبارتى جوياى كار هستند. به اين ترتيب در جامعه پزشكى ايران حدود ۴۰درصد در هر دو بخش خصوصى و غيرخصوصى شاغل اند و حدود ۱۰درصد جوياى كار هستند.
با توجه به حساسيت موضوع از سازمان نظام پزشكى هم خواستار ارائه آمار شديم. البته يك نكته قابل تأمل در آمار موجود در سازمان نظام پزشكى نهفته است، اينكه تا زمانى كه پزشكان احساس نياز نكنند و معرفى نامه نخواهند، به اين سازمان مراجعه نمى كنند. اكنون سازمان مذكور ۱۳۶هزار عضو دارد كه ۱۱۵هزار نفر آن، عضو گروه پزشكان و مابقى در بخشهاى فيزيوتراپى و مامايى (۳۰هزار نفر) به عضويت اين سازمان درآمده اند. از تعداد ۱۱۵هزار نفر، ۷۱هزار نفر آدرس مطب و محل كار خود را اعلام كرده اند.
دكتر محسن خليلى ميبدى معاون رفاهى سازمان نظام پزشكى با اشاره به اينكه وزارت بهداشت آمار ۲۰هزار پزشك بيكار را اعلام كرده، عنوان مى كند: نرخ بيكارى در ميان پزشكان عمومى بالاست چرا كه اكثريت جامعه پزشكان را پزشكان عمومى تشكيل مى دهند. مشكلى كه هم اكنون پزشكان و خيلى از همكارانى كه مطب دارند، با آن مواجه هستند، ميزان حداقل درآمد است و ميزانى كه براى يك پزشك عمومى طراحى شده ممكن است به حداقل هم نرسد. حداقل درآمدى كه سال گذشته از سوى كميته كارشناسى (از طرف دولت) تعيين شد، ۵۰۰هزار تومان بود اما متأسفانه ارقام موجود خيلى پايين تر است. به طورى كه در سيستم وزارت بهداشت و در شبكه هاى بهداشتى حكم حقوقى ۱۱۰ تا ۱۴۰هزار تومان وجود دارد و حداقل گروه استخدامى، گروه ده است.
وى مى افزايد: آنهايى كه در بخش بهداشت فعاليت مى كنند، كارانه نمى گيرند اما آنانى كه در بخش درمان فعالند براساس عملكرد و تعداد مريض شان كارانه دريافت مى كنند. بهترين كارانه براى يك پزشك عمومى (به طور متوسط) ۵۰۰ هزارتومان است. بحث كارانه از سال ۱۳۷۶ مطرح شد، درحالى كه در بخش بهداشت، افراد فقط حقوق دريافت مى كنند. اين موضوع در همايش سراسرى رؤساى سازمانهاى نظام پزشكى كشور نيز عنوان شد ولى متأسفانه مديران سازمان مديريت و برنامه ريزى وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكى پاسخى نداشتند و بحث نظام پرداخت هماهنگ را مطرح مى كردند.
دكتر محمدنورى معاون اشتغال وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكى كمترين ميزان حقوق براى يك پزشك عمومى را مبلغ ۱۵۰ هزارتومان ذكر مى كند و با اشاره به منحصر كردن فعاليت پزشكان به هر يك از بخشهاى دولتى و غيردولتى، راه حل مشكل بيكارى را ارائه مى كند؛ «اينكه يك پزشك هم در بخش دولتى و هم در بخش غيردولتى فعاليت كند، حكايت از آن دارد كه جاى دو نفر را گرفته است و در همين حال تعداد زيادى فارغ التحصيل وجود دارند كه براى آنها جايى وجود ندارد. اين يكى از مشكلات اصلى و عامل اصلى بيكارى گروه پزشكى است كه سيستم درمانى را مختل كرده و بايد توجه داشت كه بخش درمان شامل «بسترى» و «سرپايى» است كه هر يك از بخشهاى خصوصى و دولتى قسمتهايى از كار را برعهده دارند. اينكه يك پزشك در هر دو بخش فعاليت كند باعث كاستن از كيفيت كار و نابسامانى در بخش درمان مى شود.
وى مى افزايد: نزديك به ۴۵‎/۷ درصد پزشكان متخصص ما در هر دو بخش دولتى و غيردولتى فعاليت دارند و وقتى بخش درمان بيمارستانها به عهده متخصصان است كيفيت خدمات در بخش هاى دولتى و خصوصى افت مى كند و نمى توانيم حد و مرزى ميان اين دو قائل شويم. براين اساس ممكن است يك پزشك در بخش دولتى به موقع سركار حاضر نشود، از ميزان كارش كاسته شده و در بخش خصوصى متمركز شود و همين طور برعكس. اينكه بسيارى از مردم گله مى كنند پزشك متخصص در چند روزى كه بيمار بسترى بوده تنها دو سه بار به بيمار سرزده است، به همين علت است. دكتر خليلى ميبدى با ذكر اين نكته كه از ميان ۱۱۵ هزار پزشك عضو سازمان نظام پزشكى شايد حدود ۱۰ درصد زندگى خوب و متناسب با شأن پزشكى دارند، برمشكلات ديگر پزشكان تأكيد مى كنند؛ «اكثريت پزشكان جوان عمومى، هم براى اشتغال و هم براى پرداخت هزينه ها، مشكل دارند. درحالى كه با توجه به محدوديت هاى وزارت بهداشت، يك پزشك پس از فارغ التحصيل شدن بايد تعهد قانونى اش را انجام دهد و چند سال را در يك منطقه بگذراند. درحالى كه در همه رشته هاى ديگر از آموزش رايگان استفاده مى شود. گذشته از اين يك پزشك براى تأسيس مطب در شهرهاى بزرگ با سد «امتياز مطب» مواجه مى شود و حتى اجازه نمى دهند با هزينه خودش كار كند. حال ممكن است عده اى سرمايه تأسيس مطب را داشته باشند اما با اين محدوديت روبرو مى شوند. براين اساس سازمان نظام پزشكى به دنبال برطرف كردن اين مشكل است.
چهار سال قبل و به دنبال مكاتبات صورت گرفته امتياز تأسيس مطب از ۴۲۰ امتياز به ۳۶۰ امتياز كاهش يافت و اين در شرايطى است كه هر پزشك بابت يك سال كار در شهرهاى بزرگ ۳۰ امتياز مى گيرد. به عبارت ديگر يك پزشك پس از ۱۲ سال كار در شهرهاى بزرگ (با توجه به قانون فعلى) مى تواند امتياز تأسيس مطب را دريافت كند. هم اينك نيز طرح «بازنگرى و اصلاح قانون تشكيل سازمان نظام پزشكى» در مجمع تشخيص مصلحت نظام، مطرح است كه مسؤولان سازمان نظام پزشكى اميدوارند بزودى اين طرح تصويب شود.در صورت تصويب اين طرح، اختيار صدور پروانه مطب به عهده سازمان نظام پزشكى گذاشته مى شود و آنگونه كه دكتر خليلى ميبدى مى گويد تسهيلاتى براى پزشكان پس از تصويب اين موضوع فراهم مى شود. معاون اشتغال وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكى هم در تشريح دلايل فعاليت پزشكان در هر دوبخش دولتى و غيردولتى و بيكارى جمعى ديگر مى گويد: در اين ارتباط چندعامل را مى توان ذكر كرد. نخست آنكه ما قانون مشخصى براى كار كردن، تعريف نكرده ايم. بدين معنى كه در تمام دنيا تعريف مشخصى براى كار پزشكى وجود دارد و هر پزشكى يا در بخش دولتى و يا در بخش خصوصى كار مى كند و در نتيجه پزشكان و پيراپزشكان حاضر در بخش دولتى حق كار در بخش خصوصى را ندارند و بالعكس. اين قانون در تمامى كشورها صادق است و جايى را نمى توان يافت كه اين شفافيت را از بين برده باشد فقط در كشور ما آشفتگى در بازار كار پزشكى وجود دارد.
دكتر نورى اضافه مى كند: دومين عامل نبود دستورالعمل هاى مشخص براى اعطاى مجوز به بخش خصوصى است. شايد پيش از اين كه نيروى كمى داشتيم زياد به اين موضوع توجه نشده باشد اما الآن نيروى علمى كافى داريم و بايد در اين موضوع دقت شود. دستورالعمل هاى بخش خصوصى با اين ديدگاه تعريف نشده كه يك عضو هيأت علمى يك دانشگاه مى تواند مطب تأسيس كند، درخواست مجوز بيمارستان بگيرد و يا در يك يا چند بيمارستان خصوصى فعاليت كند. اكنون ما پزشكانى داريم كه وارد بخش دولتى مى شوند، سهامدار چندبيمارستان هستند و در چندبيمارستان پزشك همكار هستند. در واقع نبود خط مرزى مشخص ميان بخشهاى دولتى وخصوصى باعث آسيب ديدن بازار كار پزشكى و خدمات آن مى شود.از سوى ديگر، پيامد اين امر منجر به حضور كمتر پزشكان و پيراپزشكان در بخش دولتى و انتقال بيماران به بخش خصوصى مى شود. همچنين پزشكان، توانمندى علمى خود را در بخش دولتى بالا برده و در بخش خصوصى استفاده مى كنند. در كنار اين، تعداد زيادى از افراد كه با عدم توانمندى بخش دولتى در جذب نيرو مواجه شده اند، توانايى ورود به بخش خصوصى را نيز نمى يابند و در نتيجه معضل بيكارى بيشتر مى شود.
وى ادامه مى دهد: مسأله تشديد كننده عدم امكان نظارت كامل بر اين موضوع از سوى وزارت بهداشت و يا نهادهاى ديگر است. در صورتى كه بازار كار پزشكى بايد عادلانه باشد و حد مرزى كاملاً شفاف حتى در چگونگى پرداختها ميان بخشهاى دولتى و خصوصى باشد. عدم اين شفافيت باعث صرف هزينه زياد، نارضايتى مردم، ناراحتى مسؤولين و عدم حضور به موقع پزشكان در بسيارى از بيمارستانهاى دولتى شده است. در حال حاضر بيشترين فعاليت پزشكان در بخش دولتى به عنوان يك «رانت» مطرح مى شود و ۴۰درصد پزشكان توانمندى خود را در بخش خصوصى به كار مى گيرند. از سوى ديگر بررسى ها نشان داده كه ۷۰ تا ۸۰درصد بخشهاى خصوصى توسط مستخدمين دولت تأسيس شده اند و الآن فعاليت مى كنند. لذا اين قدرت اقتصادى در اختيار معدودى قرار گرفته كه اين افراد از اين قدرت اقتصادى براى در اختيار گرفتن زمينه هاى كار خدمات درمانى استفاده مى كنند.
آنچه از اظهارات معاون وزير بهداشت استنباط مى شود اين است كه شرايط موجود باعث مى شود كار خدمات پزشكى در اختيار افرادى معدود قرار گيرد و بسيارى از نيروهاى جوان كه از نظر علمى فعال هستند، تحت نظر آنان فعاليت كنند. در گزارشهاى ارائه شده از سوى بيمارستانها به وزارت بهداشت، صاحبان بيمارستانها، سهامداران و آنهايى كه قدرت بيمارستانها را در اختيار دارند، حتى فوق تخصص ها را با حقوقى اندك به كار مى گيرند و چنين امرى با توجه به شرايط حاكم، دور از ذهن به نظر نمى رسد. دكتر نورى در توجه به اين مهم مى گويد: «دسترنج پزشكان به يغما مى رود و بسيارى از پزشكان عمومى شكايت مى كنند كه حق و حقوق شان ضايع مى شود. اين موضوع تقريباً در تمامى استانها وجود دارد.»
صرفنظر از ميزان پنج تا ۱۰درصدى پزشكانى كه درآمدهاى كلانى دارند و به گفته معاون اشتغال وزارت بهداشت بازار گروه پزشكى را در اختيار دارند، ذكر اين نكته الزامى است كه بايد ديد آيا ميزان پزشكانى كه فارغ التحصيل مى شوند متناسب با نياز كشور است يا خير؟ ظرفيت جذب پزشك عمومى در مراكز دولتى دوهزار نفر و در دانشگاه آزاد ۶۰۰نفر است . سالانه ۱۵۰۰ نفر در بخش تخصصى و ۱۵۰نفر در بخش فوق تخصصى مشغول تحصيل مى شوند. با اين همه، سالانه در رشته هاى پزشكى وپيراپزشكى ۱۸هزار نفر در دانشگاههاى دولتى و ۸هزار نفر در دانشگاه آزاد مشغول تحصيل مى شوند واين به معناى مواجه شدن با ۲۰هزارنفر پزشك عمومى و۵هزار نفر متخصص است و به عبارتى ساليانه ۲۵هزار نفر وارد بازار كار مى شوند. طبيعى است كه سيستم موجود توانايى جذب اين حجم از فارغ التحصيلان را ندارد.
دكتر خليلى ميبدى دراين رابطه مى گويد: متأسفانه بعداز انقلاب درمورد ميزان پذيرش دانشجوى پزشكى باتوجه به نيازكشور، توجه لازم نشد. در صورتى كه درهمه كشورها افق ۲۰ساله براساس هزينه تربيت يك پزشك تعيين مى شود. از طرفى هم وزارت بهداشت حداقل تسهيلات يك زندگى معمولى را براى پزشكان درمناطق موردنياز تعيين نكرده است . بسيارى از پزشكان حاضرند در مناطق محروم خدمت كنند اما حداقل تسهيلات مثل برخوردارى از مسكن را ندارند. از طرفى توزيع درآمدى متناسبى نشده و درهمين شرايط، سال گذشته پنج هزار و۶۰۰نفر فارغ التحصيل دانشگاههاى دولتى وآزاد بودند.وى مى گويد: متوسط عمر پزشكان آمار بالايى نيست. آن هم با فشار كار زياد و عمل هاى ۱۲ و ۱۸ساعته. درآمد پزشكان را براساس درآمد آن چنددرصد كه تخصص وتحصيلات عاليه دارند و زحمت هم كشيده اند، نگاه نكنيد. وى در بيان راهكارهاى خروج از بحران موجود مى گويد: بايد مسائل را با ديد ملى حل كنيم و تنها به شعارها بسنده نشود.بايد برنامه اى ۲۰ساله تدوين شود. به مناطق محروم توجه شود، تسهيلات لازم دراختيار پزشكان درمناطق محروم قرار گيرد و باتوجه به نياز كشور پزشك تربيت شود. دكتر نورى نيز در بيان اقدامات صورت گرفته و راهكارهاى پيش رو مى گويد: ميزان تعرفه هاى خدمات درمانى كم است و بايد افزايش پيدا كند. امسال سرانه بخش درمان از ۱۶۰۰تومان به ۲۸۰۰ تومان در سال آينده افزايش پيدا مى كند و برمبناى همين ، تعرفه ها افزايش مى يابد. ديگر اينكه بايد همه دست به دست هم بدهيم تاشفاف كردن دستورالعمل ها براى دادن مجوز به بخشهاى دولتى و خصوصى براساس ديدگاههاى نوين صورت گيرد. ما سعى مى كنيم امسال اين موارد را به دانشگاهها ابلاغ كنيم. علاوه براين بخش خصوصى ودولتى بايد از هم جدا شده و هردو بخش تقويت شود. اگر اين كار صورت گيرد نزديك به ۷۵ درصد مشكل بيكارى گروه پزشكى حل مى شود. همچنين درخواستهايى از نظام پولى كشور داشته ايم تا تسهيلاتى با سود پايين براى بخش خصوصى درنظر بگيرند كه اين كار موجب تقويت بخش خصوصى مى شود. ضمن اينكه ما به دنبال گسترش بخش دولتى نيستيم وحتى درصدد واگذارى هستيم.