داوود پنهانى

انسان سالم و سلامت انسان دغدغه اى جهانى است كه بسيارى از دست اندركاران امور توسعه با توجه به آن مى كوشند تا برنامه ريزى هاى خود را بر مبناى اين شعار پيش ببرند.مبنا قرار دادن اين شعار در صدر برنامه هاى توسعه به معناى توجه بيشتر به سلامت انسان و زندگى او در جهانى است كه دغدغه زيستن در آن را مشكلات بى شمارى به چالش كشيده است. از جنگ و قحطى و گرسنگى گرفته تا بيمارى ها و حوادث ناگوار طبيعى چون سيل و زلزله. با اين همه در بسيارى از كشور ها برنامه ريزى هاى خاصى براى رفع مشكلات سلامتى انسان در پيش گرفته شده و مدل هاى خاصى نيز در اين زمينه طراحى مى شود. كشور ما نيز از آن دسته كشور هايى است كه دست اندركاران امور بهداشت و سلامت آن براى طراحى نظام جامع سلامتى مردم تلاش مى كنند. به گفته كارشناسان،مجريان بهداشت و سلامت براى حركت به اين سمت با تدوين تفكر مراقبت هاى اوليه بهداشتى به عنوان انقلابى در نظام ارائه خدمات مرتبط با سلامت در نيمه دوم قرن بيستم بر چهار اصل عدالت، مشاركت مردمى، هماهنگى ميان بخشى و فناورى مناسب در كشور،گام هاى نخستين خود را آغاز كردند.اين حركت دستاوردهاى چشمگيرى نظير، افزايش اميد به زندگى، كاهش نرخ رشد جمعيت و بارورى كلى، كاهش مرگ و مير كودكان زير ۵ سال، گسترش پوشش ايمن سازى، افزايش نسبت تخت، تجهيزات تصويربردارى پزشكى و آزمايشگاه هاى تشخيص طبى، كاهش ميزان مرگ نوزادان و مادران در كشور را به همراه داشت.با اين حال و نيز با وجوددستيابى به اين دستاوردها، هنوز نظام سلامت كشور كماكان با چالش هايى نظير اشكال در نظام پرداخت، نقش دو گانه در اجرا و نظارت، تعيين نشدن نظام مند سهم بخش خصوصى در خدمات سلامت، ضعف در طراحى و اجراى سطح بندى خدمات سلامت و نظام ارجاع، هدايت بيماران از بخش دولتى به خصوصى و دست آخر بيكارى و مشكل اشتغال براى فارغ التحصيلان رشته هاى مرتبط روبروست.اين در حالى است كه به گفته باقر لنكرانى وزير بهداشت اصلاح نظام سلامت، در گرو تلاش جمعى، كار گروهى و همكارى هاى ميان بخشى است.وى با تأكيد بر اصلاح نظام موجود مى گويد: «نظام سلامت موجود نياز به اصلاح و بازنگرى دارد كه در اين راستا بايد با هدف گذارى ، نگاهى دوباره به سامانه، بازخوانى نقاط ضعف و طراحى و تدبير جديد براى مشكلات، اصلاحات در نظام سلامت را پيش ببريم.»
دكتر لنكرانى، در تشريح چالش هاى موجود در بخش سلامت بارها براين اعتقاد پافشارى كرده كه نظام ارائه خدمات بايد مبتنى بر برون داد باشد، در حالى كه اين نظام مبتنى بر درون داد و بودجه اى است كه به اين بخش اختصاص داده شده است. از نظر وزير بهداشت ۳ گروه و هدف اصلى در نظام مراقبت، نياز به توجه ويژه دارند. دربررسى اين گروه ها افرادى مانند سالمندان،معلولان و زنان باردار قرار مى گيرند كه به لحاظ فيزيولوژيك نياز به حمايت دارند،افراد ديگر كسانى هستند كه به لحاظ بيمارى هاى نوپديد عفونى مانند ايدز و نيز بيماريها ى قلبى و عروقى متحمل هزينه مى شوند. در رده بعدى كسانى قرار گرفته اند كه به لحاظ اجتماعى در معرض خطرند و به دليل درآمد پائين نمى توانند هزينه هاى درمان را بپردازند. در نتيجه بايد مورد توجه و حمايت در نظام مراقبت بهداشتى قرار گيرند.
نيم نگاهى به وضع موجود نظام سلامت در كشور نشان مى دهد كه رشد بودجه كل كشور در ۱۰سال گذشته چندين برابر شده ولى بودجه بخش سلامت از بخش اجتماعى هم پائين تر بوده و در سال هايى بصورت خطى و افقى نگاه شده است.مجريان بهداشتى و تدوين كنندگان نظام سلامت در كشور با پذيرش اين مشكل از آن به عنوان مانعى براى دستيابى موفق به يك نظام جامع در بخش سلامتى مردم ياد كرده و تبعات اين بى توجهى را مشكلاتى مى دانند كه در بسيارى از كشور هاى در حال توسعه بر سر راه سلامتى مردم به وجود مى آيد. به نحوى در بيشتر كشورهاى در حال توسعه ، مردم هزينه بخش سلامت را از جيبشان پرداخت مى كنند.
دكتر لنكرانى ، به تجربه كشورهاى ديگر در ناكارآمدى نظام ارائه خدمات سلامت از سوى دولت اشاره كرد و استفاده نامناسب از منابع محدود، پاسخگو نبودن، نبود نوآورى، پائين بودن كيفيت خدمات و رضايتمندى مردم را از جمله معايب اين نظام در ديگر كشورها مى داند.به گفته وى، با توجه به محدوديت منابع در كشور، منطق حكم مى كند كه با اولويت بندى نيازها، از منابعمان به صورت منطقى و اصولى استفاده كنيم به نحوى كه بهترين فايده را از آن ببريم.
پزشك خانواده، تجربه اى موفق
صاحبنظران امور بهداشتى و دست اندركاران اجرايى اين حوزه در تلاش براى رفع موانع موجود بر سر راه نظام سلامت كشور و حل مشكلات مردم در زمينه امور بهداشتى بر گسترش چتر بيمه اى درسراسر كشور و تدوين برنامه هاى راهبردى ديگرى تأكيد مى كنند.يكى از اين طرح ها، طرح پزشك خانواده و نظام ارجاع است كه با پيشينه ۷۰ ساله در برخى از كشورهاى دنيا مهم ترين و مؤثرترين مداخله اصلاحى در اين زمينه محسوب مى شود.به اعتقاد كارشناسان با استفاده از اين طرح ضمن افزايش دسترسى و بهره مندى عادلانه مردم از خدمات سلامت، امكان افزايش پاسخگويى در بازار سلامت، كاهش هزينه هاى غير ضرورى در اين بازار و افزايش پوشش خدمات سلامت فراهم مى شود. دكترحيدرنيا متخصص پزشكى اجتماعى با بيان اين كه در سامانه ارجاع و پزشك خانواده محل ورود مراجعه كننده، پزشك عمومى آموزش ديده است، مى گويد: «پزشك پس از معاينه بيمار، وى را بر حسب نياز براى دريافت خدمات بهتر به مراكز و سطوح بالاتر تخصصى ارجاع مى دهد.»
هرچند در نگاهى سطحى، به نظر مى رسد اجراى اين سامانه نوعى محدوديت براى بيمار محسوب مى شود اما اين محدوديت به معناى ممانعت وى از سردرگمى در نظام سلامت و حركت صحيح بيمار درنظام سطح بندى شده سلامت است كه خود نوعى تضمين نظام مندى خدمات سلامت كشور است.به گفته كارشناسان با اجراى سراسرى سامانه ارجاع، هزينه سلامت كاهش و امكان دسترسى مردم به خدمات سلامت فراهم مى شود.به عنوان مثال در برخى از كشورها نظيرانگلستان كه به طب ملى توجه شده سامانه ارجاع از درجه اهميت بالايى برخوردار است
دكتر حيدرنيا عضو هيأت علمى دانشگاه با اشاره به اجراى ناقص سامانه ارجاع در كشور در قالب بيمه روستايى مبتنى بر پزشك خانواده ادامه مى دهد:« با اجراى سراسرى سامانه ارجاع در كشور (در شهر و روستا) ضمن استفاده بهينه از نيروهاى تخصصى و قرارگيرى پزشك عمومى در جايگاه اصلى خود، هزينه سلامت ارزانتر و امكان دسترسى مردم به خدمات سلامت فراهم مى شود بيمار در جاده ترسيم شده و با الگوريتم مشخص حركت مى كند كه از قبل پيش بينى هاى لازم براى وى شده است.»
در يك مورد ساده و مشخص ديگر، سالانه نزديك به ۴۰ ميليون مورد سرماخوردگى در كودكان زير ۵ سال در كشور رخ مى دهد كه بى ترديد اين شمار پزشك متخصص براى پوشش آنان در اعماق روستاها وجود ندارد. حال آن كه بى توجهى به درمان سرماخوردگى به گفته كارشناسان مى تواند با تبديل آن به سينه پهلو و مرگ همراه باشد، اين در حاليست كه عفونت هاى حاد تنفسى از علل مهم مرگ و مير كودكان محسوب مى شود.كارشناسان با اشاره به مواردى از اين دست بر اين اعتقاد پافشارى مى كنند كه در سامانه ارجاع، با مراجعه به تيم سلامتى به سرپرستى پزشك خانواده (پزشك عمومى دوره ديده) درمان لازم دريافت مى شود و يا در صورت نياز و در موارد شديدتر به سطوح بالاتر تخصصى ارجاع داده مى شوند كه اين چيزى جز صرفه جويى در هزينه نيروى انسانى نيست.
پاسخگويى مستمر
پزشك خانواده از نظر اين كارشناسان مسئول ارايه خدمات جامع سلامت و پاسخگويى مستمر به افراد زير پوشش خود بدون توجه به اختلاف سنى، جنسى، اقتصادى، فرهنگى و نوع بيمارى از قبل از تولد تا لحظه مرگ است. پزشك خانواده موظف به ارائه خدمات با كيفيت جامع و متناسب با نياز مردم براى تأمين، حفظ و ارتقاى سلامت فرد، خانواده و جامعه بوده و مسئول ارتقاى سلامت جسمى، روانى و اجتماعى جمعيت تعريف شده زير پوشش وى است.
دكترحيدرى رئيس مركز توسعه و ارتقاى شبكه وزارت بهداشت نيز درباره علت پيدايش تفكر اجراى طرح پزشك خانواده در كشور مى گويد: «سهم بالاى مردم در پرداخت هزينه هاى سلامت (باوجود تكليف قانونى براى كاهش سهم)، نگرش درمان نگر سازمان هاى بيمه گر به جاى ديد سلامت نگر و پوشش كمتر خدمات بهداشتى و درمانى در شهرها نسبت به مناطق روستايى موجب شد كه در برنامه توسعه چهارم به بخش پزشك خانواده و نظام ارجاع توجه ويژه اى مبذول شود.»وى در ادامه به منابع و اعتبارات محدود بخش سلامت اشاره كرده ومى افزايد:« به منظور كنترل هزينه هاى ناشى از خدمات تكرارى، افزايش پاسخگويى به بيمار، امكان پيگيرى خدمات ارائه شده به بيمار، تشكيل پرونده سلامتى براى آحاد جامعه و افزايش امكان كنترل كيفيت خدمات و ايجاد انضباط مالى، حركت بيمار در سطوح سه گانه نظام ارائه خدمات به شكل هدايت شده و با محوريت پزشك خانواده انجام مى شود.»وى با بيان اين كه از نتايج دلخواه پزشك خانواده افزايش رضايتمندى به همراه حفظ سلامت جمعيت زير پوشش است، مى گويد:« تغيير نگرش پزشكان از درمان نگر به سلامت نگر، ارجحيت پيشگيرى بر درمان و درمان سرپايى به بسترى همگى از اهدافى است كه در طرح پزشك خانواده پيگيرى مى شود».
به گفته كارشناسان هرچند طرح پزشك خانواده در مناطق روستايى با چالش هاى اجرايى زيادى از قبيل بى توجهى به پايش برنامه و اجراى يك دست آن در تمام منطقه زير پوشش و جلب نكردن مشاركت ديگر بخش ها و بخش خصوصى روبروست. اما به نظر مى رسد باوجود همه مشكلات و چالش ها مى توان با اجراى كامل و جامع آن موجبات ارتقاى سطح سلامت كشور را فراهم كرد. بنا به گفته مسئولان بهداشتى كشوردرمرحله نخست اين طرح قرار است مناطق روستايى و شهرهاى زير۲۰ هزار نفر جمعيت و در مرحله دوم در صورت حمايت مالى مجلس شهرهاى ۵۰۰ هزار نفر و كلان شهرها زير پوشش آن قرار مى گيرند.
اجراى طرح ها و برنامه هاى كلان در زمينه سلامت مردم در گرو توجه به مشكلات ريز و درشت ديگرى است كه بى توجهى به هر يك از آنها در مراحل بعدى هر برنامه اى را با مشكل مواجه مى كند.به عنوان مثال يكى از مشكلاتى كه در نظام درمان كشور وجود داشته و چندى پيش وزير بهداشت نيز بر آن تأكيد كرده بود بحث اورژانس در بيمارستان هاى كشور است. دكتر« كامران باقرى لنكرانى» با بيان اين كه بيشترين عامل نارضايتى مردم از وضع اورژانس هاى بيمارستان هاست ،مى گويد: «اين نقطه بحران ماست و تلاش مى كنيم اين مسأله اصلاح شود، بيشتر نارضايتى ها نيز به بحث هاى جانبى و غير پزشكى در پذيرش بيماران مربوط مى شود و براى اصلاح اين وضع بايد براى بهبود فضاى اورژانس ها، برخورد مناسب تر با بيماران و همراهان آنها، اصلاح در پذيرش بيماران، جا به جايى سريع و به موقع بيماران اقدام كنيم تا همراهان بيماران مداخله نكنند.»با توجه و دقت در مشكلاتى از اين دست مى توان نسبت به آينده نظام سلامت در كشور اميدوار بود.