فاطمه اميرى
در همهمه انتقادها، در ميان همه اعتراض ها، قهرها و گله ها از وضع نظام درمان و تأمين اجتماعى، مسئولان سازمان تأمين اجتماعى، نقطه نظرها و ديدگاه هاى خاص خود را دارند كه به طور تقريبى در ميان همه مديران آن در طول سال ها تغيير و جابه جايى هاى صورت گرفته، مشترك است. آنها هميشه از جمعيت ۲۷ ميليونى بيمه شده، از ۷۷ بيمارستان و دى كلينيك و از حدود ۲۶۵ درمانگاهى حرف مى زنند كه به صاحبان دفترچه هاى سبزرنگ تأمين اجتماعى اين امكان را مى دهد كه بى هيچ دغدغه و سردرگمى، به دنبال درمان بيمارى خود باشند و البته فراموش نمى كنند كه از حدود ۴۳ هزار مركز درمانى هم سخنى به ميان آورند كه با اين سازمان طرف قرارداد است و اين كه ميزان مراجعه به واحدهاى سازمان تأمين اجتماعى در يك سال حدود ۴۱ ميليون بار مراجعه سرپايى و ۶۹۰ هزار مورد بسترى بوده است. آنها گاهى هم براى تأييد سخنان خود و تأكيد بر ميزان رضايت و اقبال مردم از خدمات ارائه شده به آمار استفاده كنندگان غيرقانونى از دفترچه هاى تأمين اجتماعى اشاره مى كنند و مى گويند: «در يك سال حدود ۵۷ هزار مورد از افرادى كه در بيمارستان هاى تأمين اجتماعى بسترى شده و استحقاق استفاده از دفترچه درمانى را نداشتند، به وسيله ناظران بيمارستانى سازمان شناسايى شده و از بسترى شدن آنها جلوگيرى به عمل آمده است». با اين همه ساختمان قديمى با نماى آبى رنگ سازمان تأمين اجتماعى در خيابان آزادى در طى سال ها، در راهروها، طبقه ها و اتاق هاى خود مديرانى را ديده و به ياد دارد كه با حالتى حق به جانب به محض نشستن پشت ميز مديريت اين سازمان، از چالش ها و مشكلات پيش روى خود سخن گفته اند و اين كه: «سازمان تأمين اجتماعى با وجود زير پوشش قرار دادن بيش از يك سوم جمعيت كشور، هيچ گونه كمكى از دولت دريافت نمى كند و تأمين منابع مهم ترين چالش پيش روى آن است».
وقتى نسبت نامتعادل هزينه ها و درآمدها مى تواند در چشم انداز كارى هر مدير تأمين اجتماعى، چالش برانگيز تعبير شود، آن وقت بديهى به نظر مى رسد تا مسئولان اين سازمان در هر جمعى كه باشند از بى پولى و بالا بودن هزينه هاى درمانى گله مند باشند. سلطان على فلاح، عضو هيأت مديره و سرپرست معاونت درمان سازمان تأمين اجتماعى وقتى در جمع اعضاى كميسيون بهداشت و درمان مجلس در دى ماه سال ،۸۴ ضمن صحبت از چگونه هزينه كردن بودجه ۱۲۲۰ ميليارد تومانى بخش درمان سازمان، گفت: «تأمين دارو در حدود ۲۹ درصد هزينه هاى ما را تشكيل مى دهد كه با استانداردهاى جهانى آن اختلاف فاحشى دارد»، بعد هم بى درنگ سراغ اين موضوع رفت كه: «خدمات پاراكلينيكى از جمله آزمايشگاه و راديولوژى نيز در حدود دو برابر استانداردهاى جهانى است و هزينه هاى بسيار زيادى براى سازمان دارد».
پاى اصلى ماجرا
اين موضوع آخر، نه تنها يك بار، بلكه به تازگى بارها در اظهارنظرهاى مختلف مديران و مسئولان سازمان تأمين اجتماعى و مؤسسه هاى تابعه آن، جا پيدا كرده است. به گونه اى كه وقتى خبرنگارى از دكتر عبدالرحمان رستميان، رئيس مجتمع آموزشى درمانى امام خمينى(ره) درباره تفاوت نرخ تعرفه بخش دولتى و خصوصى سؤال كرد، پاسخ كوتاهى داد و بعد هم حرف «حذف خدمات پاراكلينيكى» را به ميان كشيد كه مى تواند در هزينه هاى مردم و دولت صرفه جويى كند و به طور مفصل تر ادامه داد: «بايد به وسيله سامانه هاى نظارتى (معاونان درمان دانشگاه، سازمان نظام پزشكى) برخى از خدمات اضافى مانند خدمات پاراكلينيكى، با مصرف بسيارى از داروهاى وارداتى از قبيل ويتامين ها و داروهاى غضروف ساز، كه موجب افزايش هزينه هاى بهداشت و درمان دولت و مردم مى شود را كنترل كرد. براى مثال سى تى اسكن برخى از موارد MRI كه براى تشخيص كمردرد گرفته مى شود را مى توان با يك معاينه دقيق جايگزين كرد و ثروت ملى را اثربخش تر كرد». اين تأكيدهاى گاه و بى گاه مى تواند به معناى نارضايتى از بالا بودن هزينه هايى باشد كه در سطح خود سازمان تأمين اجتماعى و در سطح كلان سامانه درمان كشورى بابت استفاده مردم و بيماران از خدمات پاراكلينيكى پرداخت مى شود. به گفته دكتر سلطانعلى فلاح «افزايش نسخه ها و مراجعه هاى غيرضرورى، بسترى هاى بى مورد، رشد جمعيت و افزايش ۳ تا ۴ درصدى سالانه بيمه شدگان، افزايش آگاهى بيمه شدگان و تغيير الگوى بيمارى ها به سمت بيمارى هاى پرهزينه و استفاده گسترده از فناورى هاى پزشكى پيشرفته، از جمله چالش هاى بزرگ بخش درمان تأمين اجتماعى است».
اما حتى اگر سياست مديريتى ايجاد كند كه وقتى مديران تأمين اجتماعى از بالا بودن هزينه خدمات پاراكلينيكى حرف مى زنند به طور مستقيم اشاره اى به پزشكان، متخصصان و تجويزكنندگان استفاده از اين خدمات نكنند، باز هم آنها يك پاى اصلى اين ماجرا هستند.
ضرورت بيمار يا ضرورت پزشك
«يك درمانگاه است كه شما هر بار كه آنجا مى رويد حتى اگر كمى افت فشار خون داشته باشيد يا تنها دچار يك سرماخوردگى معمولى شده باشيد، پزشكان آنجا بدون استثنا برايتان سرم تجويز مى كنند. سرم را بايد از داروخانه نزديك درمانگاه به قيمت آزاد بخريد چون داروخانه دفترچه بيمه قبول نمى كند. اين ماجرا براى خودم، خواهرم و همسرم تكرار شد و بعد من روى اين قضيه حساس شدم». يك شهروند با اطمينان از سير درمان وارد يك مركز درمانى مى شود و بعد سهمگين ترين ضربه را از جايى مى خورد كه بوى تبانى به مشامش مى رسد. حسى كه شايد تا به حال براى عده اى از مردم به وجود آمده باشد كه بدون نياز به استفاده از خدمات پاراكلينيكى، از سوى پزشك درمانگر به اين مراكز هدايت شده اند. در تشخيص بيمارى، خدمات پاراكلينيكى چه قدر سهم دارد؟! پاسخ دكتر كامران سلطانى عربشاهى، مدرس دانشگاه علوم پزشكى به اين سؤال، اين گونه است: «بديهى است كه در مورد برخى بيمارى ها كه حتى در منابع و كتاب هاى طبى هم اشاره شده است، تنها علائم بالينى در تشخيص كمك مى كند. مثل تاريخچه بالينى يا در بيمارى پاركينسون بيشتر علائم بالينى اند و وجه تشخيص آزمايشگاهى چندان جايگاهى ندارد. يا در برخى موارد، پزشك به دليل محدوديت ها در دسترسى به خدمات پاراكلينيكى يا نبود تكنولوژى در برخى مناطق اين اجازه را دارد كه براساس تشخيص خود به درمان بيمار بپردازد. يا حتى گاهى شرايط حاد بيمارى اجازه صبر كردن تا گرفتن نتيجه آزمايش يا راديولوژى را نمى دهد، بطور مثال در بيمار مشكوك به مننژيت (عفونت پرده هاى مغزى) تا رسيدن جواب كشت و اين كه چه ميكروبى عامل اصلى عفونت بوده، پزشك درمان را به صورت تجربى شروع و اعمال مى كند. بنابراين، شرايط بيمار و اين كه چه قدر وضع او وخيم باشد و يا بيمارى سير حاد داشته باشد يا مزمن، در ميزان و نحوه استفاده از خدمات پاراكلينيكى تأثير مى گذارد». دكتر سلطانى در ادامه صحبت هاى خود اين موضوع را كه پزشكى به خاطر قرارداد با آزمايشگاه، داروخانه و مركز راديولوژى، بيمار را بدون نياز، به اين مراكز هدايت كند، نادرست مى داند، و مى گويد: «من حتى در مطب ام هدايايى مثل تقويم و دستمال كاغذى كه داروخانه ها اغلب براى جنبه تبليغى در اختيار پزشكان قرار مى دهند را نمى پذيرم. اما اگر يك يا چند مورد نادرست در رفتار برخى پزشكان باشد نبايد آنها را به كل جامعه پزشكى تعميم داد. اما خدمات پاراكلينيكى هم جايگاه دارند. اگر در تشخيص بيمارى ها استفاده از نتايج آزمايش هاى پاراكلينيكى جايگاهى نداشت، هيچ وقت در كتاب هاى مرجع تخصصى از آنها به عنوان يكى از راه هاى تشخيص نام نمى بردند، يا در اصل چيزى به نام طب آزمايشگاهى، راديولوژى و اسكن نداشتيم. ما در طب از اينها خيلى كمك مى گيريم. گاهى مريض مبتلا به سنگ است، حتى سنگ دفع مى كند. تشخيص براساس علائم بالينى قطعى است، اما باز هم نمى گوييم كه ديگر آزمايش ندهد. به طور قطع نياز به آزمايش هست تا ريشه و منشأ مشكل پيدا شود. البته همان گونه كه گفتم يك جاهايى هم هست كه پاراكلينيك هيچ نقشى ندارد: مثل تشخيص بيمارى پاركينسون. گاهى هم هر دو علائم بالينى و نتايج پاراكلينيكى كار تشخيص را تكميل مى كنند».
بيمارى ممنوع!
از ديدگاه پزشكان گاهى اصرار بيمار است كه موجب نوشته شدن نسخه و تومارى روى آن براى مراجعه به آزمايشگاه، راديولوژى و سى تى اسكن و MRI مى شود. منصوره لبيبى نويسنده و محقق تغذيه در بخشى از كتاب تغذيه خود مى نويسد: «مردم فكر نمى كنند كه مى توانند بيمار نشوند، آنها گمان مى كنند قاعده زندگى اين است، بيمار شوند و براى بهبودى به طور حتم دارو مصرف كنند و بايد هميشه اين تشخيص و درمان را با استفاده از خدمات پاراكلينيكى تكميل كنند». او ادامه مى دهد: «آيا هرگز به ضررهاى ناشى از درمان بيمارى ها فكر كرده ايم. به آسيب هاى ناشى از انواع آزمايش هاى كلينيكال و دست آخر به درمان هاى دارويى آنها. ندانم كارى ها و ناآگاهى هاى ما در آخر به بار مى نشيند و خواسته و ناخواسته ما را به دام مى اندازد و هر سال هم به شمار آنها اضافه مى شود. آلزايمر، ابولا، نفريت كليوى، سرطان ها، درگيرى هاى پوستى، دردهاى استخوانى. ما حتى نمى دانيم درگير شدن بدن با يك بيمارى ساده، مى تواند ما را به بيمارى جدى ترى سوق دهد». به عقيده منصوره لبيبى، پزشكان با آگاه شدن به پيامدهاى نامطلوب مصرف انواع داروها يا آزمايش هاى كلينيكال، اشتياق چندانى به چنين تجويزهايى ندارند. زيرا اثرهاى جانبى و نامطلوب برخى داروها و آزمايش ها از نظر علمى، كار ثابت شده اى است. وظيفه اصلى را اين محقق تغذيه و نويسنده به عهده مردم مى گذارد: «اين كه باور كنند اصلاً قرار نيست بيمار شوند و شعار «بيمارى ممنوع» را در خود بپرورانند».
پزشك تابع نظر بيمار
مردم هميشه مشتاق اند، بهترين خدمات و امكانات را به كار بگيرند. گاهى هنگام بيمارى مراجعه به يك پزشك عمومى، رعايت رژيم غذايى و مصرف يك يا چند قرص و شربت معمولى كافى است. اما باز هم وسوسه و افتخار ناشى از رفتن نزد پزشك فوق تخصص، گرفتن تست آزمايشگاهى و راديولوژى و انجام دادن برخى آزمايش هاى دردآور هميشه همراه آنها ست. دكتر حميدرضا خندان متخصص غدد مى گويد: «هم جامعه پزشكى و هم مردم نياز به آموزش دارند. هر دو گروه لازم است بدانند كه استفاده از خدمات پاراكلينيكى چه وقت و براى چه مواردى ضرورى و كارساز است». دكتر خندان كه تجربه سال ها كار در مراكز درمانى تأمين اجتماعى را به همراه دارد مى گويد: «در واقع، گاهى پزشك تصميم گيرنده نيست. بيمار حتماً اصرار به استفاده از داروى فراوان و يا انجام تست هاى آزمايشگاهى دارد و متأسفانه پزشك در بخش تأمين اجتماعى براى اين كه تنش بوجود نيايد، تابع نظر بيمار مى شود. از طرفى پزشكان هم بايد بدانند كه در رابطه با چه بيمارى هايى، چه تست هاى پاراكلينيكى لازم است. آثار، فوايد و ضررها، محدوديت ها و هزينه هاى هركدام را بشناسند. مشكل ما، نداشتن آموزش مناسب گروه پزشكى است كه اين مسأله مستلزم يك برنامه ريزى همگانى و همكارى بخش هاى مختلف است. سازمان هاى بيمه گر، مديريت پزشكى، دانشگاه هاى علوم پزشكى با ايجاد كارگاه هاى آموزشى مستمر دائمى مى توانند پزشكان را با سهم خدمات پاراكلينيكى در تشخيص بيمارى ها آشنا كرده و موارداستفاده غيرضرورى را به آنها آموزش دهند».
***
مديران سازمان تأمين اجتماعى مى گويند تعهدات درمانى اين سازمان در قبال بيمه شدگان ارائه تمام خدمات پاراكلينيكى، كلينيكى و بيمارستانى است. اما همچنان بالا بودن هزينه هاى خدمات پاراكلينيكى را نقطه ضعف درمان كشور مى دانند و پزشكان مى گويند استفاده از خدمات پاراكلينيكى تنها كمك به تشخيص است و قرار نيست كه جاى تشخيص را بگيرد.