فريبا زمانى

واژه هاى «رفاه اجتماعى» و «تأمين اجتماعى» معلول تحولات مدرن و انقلاب صنعتى هستند. انسان به عنوان محور توسعه با توجه به روند فزاينده تمركز شهرنشينى، توجه بيشترى به رفاه اجتماعى و تأمين اجتماعى دارد. اين مفاهيم در كنار مفاهيمى چون سياست اجتماعى و حمايت اجتماعى از جمله مهم ترين اهداف جوامع بشرى در قالب امورى چون عدالت اجتماعى، يارى به نيازمندان و ... به شمار مى روند.
بيش از نيم قرن از تصويب نخستين برنامه توسعه در كشور مى گذرد و نخستين هدف تمامى اين برنامه ها، پيشبرد فرايند توسعه يافتگى در كشور است. ميزان برخوردارى مردم از ابعاد گوناگون تأمين اجتماعى يكى از اصلى ترين شاخص هاى توسعه ملى است كه در برنامه هاى توسعه مورد توجه برنامه ريزان قرار مى گيرد. پيدايى «تأمين اجتماعى» ضرورتى اجتناب ناپذير براى توسعه پايدار است و توسعه پايدار، زمانى به درستى محقق مى شود كه قشرهاى مختلف اجتماعى به تمامى و همگى از مواهب آن برخوردار شوند؛ نه اين كه تنها گروهى خاص به صورتى انحصارى از آن بهره مند شوند.
با توجه به افزايش روزافزون شمار بيمه شدگان از يك طرف و افزايش پرشتاب هزينه ها و قيمت تمام شده خدمات پزشكى و محدوديت بودجه خدمات درمانى از طرف ديگر، ضرورت ترويج سلامت نگرى و پيشگيرى از بيمارى ها در نظام تأمين اجتماعى حس مى شود. هدف اصلى تأمين نظام اجتماعى در هر كشور در مرحله نخست رفع نيازهاى جامعه در ارتباط با تعميم حمايت هاى دوران سالخوردگى (بازنشستگى و از كارافتادگى) و همچنين پوشش خدمات درمانى براى گروه هاى جمعيتى در راستاى جلوگيرى از بروز عواقب ناشى از اين مخاطرات است تا از اين طريق از بى ثباتى در نهاد خانواده و در نهايت بروز فقر گسترده در جامعه جلوگيرى شود.

سازمان تأمين اجتماعى را مى توان از جمله سازمان هاى بزرگ و پرمخاطب به شمار آورد. اين سازمان با خيل متنوعى از گروه هاى اجتماعى ارتباط و تعامل دارد. بازنشستگان و مستمرى بگيران، پزشكان، سازمان هاى ديگر، بيمه شدگان و بالاخره كاركنان سازمان تأمين اجتماعى از جمله مخاطبانى هستند كه اين سازمان با آنها ارتباط و تعامل مستمر دارد. مجموع اين مخاطبان حدود نيمى از جمعيت كشور را دربرمى گيرد و كمتر سازمانى را مى توان يافت كه حوزه ارتباطات اجتماعى آن تا اين حد گسترده، متنوع و مهم باشد. اين حجم گسترده از ارتباطات به لحاظ كمى مهم و قابل توجه است. بررسى ابعاد كيفى آن نيز به همين دليل ضرورى و مهم است.
حال مسأله اين است كه در فرآيند ارتباط و تعامل سازمان با مخاطبانش چه موانع و چالش هاى درون سازمانى و برون سازمانى با توجه به عينيت هاى موجود مطرح است و چگونه مى توان مسائل و مشكلات مطروحه را برطرف كرد.
مفهوم تأمين اجتماعى
«رفاه اجتماعى» و «سياست اجتماعى» هر كدام به نوعى مشتمل بر ۲ مفهوم «تأمين اجتماعى» و «حمايت اجتماعى» است. «تأمين اجتماعى» واژه اى است كه به نحو بارزى با تحولات اقتصادى ارتباط دارد. اين ارتباط به گونه اى است كه بسيارى آن را بيشتر مفهومى اقتصادى مى دانند تا مفهومى اجتماعى. اين مفهوم نخستين بار در پى بحران ۱۹۲۹ براى رويارويى با ركود اقتصادى در ايالات متحده آمريكا طراحى شد. سيستم هاى تأمين اجتماعى به دنبال صنعتى شدن و در پى ايجاد تحولات شغلى و رشد قابل ملاحظه طبقه كارگر شكل گرفت. هدف اين سيستم ها در وهله اول، جبران بعضى از خسارت هاى وارده بر كارگران و تأمين بعضى از هزينه هاى درمانى آنان است. در واقع «تأمين اجتماعى» در برگيرنده نيروى كار فعال جامعه و توزيع مناسب درآمد ميان اين گروه هاست. به عبارت ديگر اصطلاح «تأمين اجتماعى» بيانگر درآمدى است كه هنگام قطع درآمد به عللى از قبيل بيكارى، بيمارى يا حادثه جايگزين آن مى شود. همچنين تأمين درآمد براى كسانى كه به علت پيرى بازنشسته شده اند و همچنين حمايت از افراد به علت از دست دادن سرپرست و نان آور خانواده.
مبناى تأمين مالى «تأمين اجتماعى»، مشاركت طرف هاى درگير در امر توليد و توزيع است. به عبارت ديگر متكى بر مشاركت عمومى به صورت ماليات؛ و مشاركت كارگر و كارفرما و دولت با يكديگر است.
نظام جامع «تأمين اجتماعى» با دو بخش «بيمه هاى اجتماعى» و «بيمه هاى حمايتى» جامعه را زير پوشش خود قرار مى دهد و درواقع انتظار مى رود بخش «بيمه هاى اجتماعى» با زير پوشش قرار دادن افرادى كه در چرخه توليد جامعه قرار دارند و بخش «بيمه هاى حمايتى» با حمايت از خانواده هايى كه خارج از چرخه توليد و نظام «بيمه اجتماعى» قرار دارند به رفع فقر بپردازد.
تاريخچه تأمين اجتماعى در ايران
بررسى جايگاه «تأمين اجتماعى» در برنامه هاى توسعه كشور نشان مى دهد كه نخستين بار «تأمين اجتماعى» در برنامه سوم عمرانى كشور مصوب ۱۵ شهريورماه ۱۳۴۱ مورد توجه قرار گرفت. نكته جالب توجه در اين برنامه تأكيد بر استقلال صندوق «بيمه هاى اجتماعى» كارگران و الزام به راه اندازى و ايجاد ۱۸ بيمارستان، ۳۹ درمانگاه و يك بنگاه حمايت از مادر و كودك است.
در برنامه عمرانى چهارم (۵۰ ـ ۱۳۴۶) شاهد رويكرد نوينى به اين امر «تأمين اجتماعى» هستيم زيرا براى نخستين بار هدف هاى كلى «تأمين اجتماعى» در كشور مورد توجه قرار نگرفته است. در اين برنامه، هدف ها به ۲ گروه عمده «بيمه هاى اجتماعى» و «رفاه اجتماعى» تقسيم بندى شده اند. «بيمه هاى اجتماعى» شامل سازمان «بيمه هاى اجتماعى»، صندوق بازنشستگى كاركنان دولت، بيمه روستائيان و «رفاه اجتماعى» شامل «حمايت هاى اجتماعى» از طريق رفاه خانواده و كودك، رفاه اطفال بى سرپرست و رفاه كارگران، رفاه روستائيان و رفاه گروه هاى معلولان و ناتوانان مى شود.
در برنامه عمرانى پنجم (۵۶ـ۱۳۵۱) يك فصل به طور كامل به تأمين اجتماعى اختصاص يافته است و اهداف كلى برنامه به شرح زير تعيين شد:
ـ ارائه خدمات به افراد جامعه هنگام وقوع حادثه
ـ ارائه خدمات به خانواده ها در صورت فوت يا از كارافتادگى سرپرست خانوار
ـ ارائه خدمات هنگام پيرى، ناتوانى و بيكارى
ـ ارائه خدمات پزشكى و درمانى هنگام بيمارى
ـ پوشش بيمه هاى بيمارى و ازكارافتادگى براى جامعه شهرى و روستايى
با وقوع انقلاب اسلامى و تغيير قانون اساسى مبحث «تأمين اجتماعى» به طور صريح به قانون اساسى راه يافت و در اصل ۲۹ برنامه اول توسعه اقتصادى، اجتماعى و فرهنگى (۷۲ ـ ۱۳۶۸)، دولت موظف به تأمين اين حقوق شد. در اين اصل ۲ ديدگاه بيمه اى (اشاره به مشاركت مردم) و ديدگاه حمايتى (اشاره به وظيفه دولت) مورد توجه قرار گرفت. البته با دقت در فصل ۲۵ و تعاريف عنوان شده به وضوح مى توان دريافت كه تأكيد برنامه نويسان صرفاً بر جنبه حمايتى «تأمين اجتماعى» بوده و ديدگاه بيمه اى مورد توجه قرار نگرفته است.
در برنامه دوم (۷۸ ـ ۱۳۷۳) تدوين كنندگان برنامه نگاه جامع ترى به مقوله «تأمين اجتماعى» داشته و در قالب ۲ نظام الف) نظام حمايتى مبتنى بر اشتغال و بيمه و ب) نظام حمايت هاى اجتماعى غيربيمه اى به ساماندهى اين امر پرداختند. مقصود از بند الف ايجاد يك سيستم بيمه اجتماعى كارآمد براى افرادى است كه توان كسب درآمد كافى و مشاركت در امر «تأمين اجتماعى» را دارند و در بند ب افرادى كه كم درآمد يا نيازمند هستند مدنظر قرار گرفته اند.
در برنامه سوم توسعه (۸۳ ـ ۱۳۷۹) در فصل پنجم با عنوان «نظام تأمين اجتماعى و يارانه ها» با تفصيل بيشترى به اين اصل پرداخته شده است. توجه خاص به پوشش هاى بيمه اى و مشاركت مردم از طريق وقف و نذورات در مقوله تأمين از نكات جالب توجه دراين بخش است.
در اجراى اصل ۲۹ قانون اساسى و به منظور توسعه عدالت اجتماعى، نظام «تأمين اجتماعى » با هدف حمايت از قشرهاى مختلف جامعه در برابر رويدادهاى اقتصادى، اجتماعى و طبيعى و پيامدهاى آن از نظر بازنشستگى، بيكارى، بيمارى روانى و نياز به خدمات بهداشتى درمانى و مراقبت هاى پزشكى به صورت بيمه اى و حمايتى، حقى است همگانى و دولت موظف است از محل درآمدهاى عمومى و درآمدهاى حاصل از مشاركت مردم ، حمايت هاى مالى فوق را براى تمامى افراد جامعه تأمين كند.
فعاليت هاى بيمه اى در ۲ بخش همگانى و مكمل انجام مى شود:
الف ـ خدمات بيمه همگانى كه با مشاركت بيمه شده، كارفرما ودولت تأمين مى شود، شامل بيمه درمان، بازنشستگى ، از كارافتادگى، بازماندگان و بيكارى است كه بيمه شدگان از آن بهره مند خواهند شد و حدود فعاليت هاى آن متناسب با حق بيمه دريافتى و توان مالى سازمان هاى بيمه اى و ميزان كمك دولت براساس مصوبه هيأت وزيران تعيين مى شود.
ب) خدمات بيمه تكميلى «تأمين اجتماعى » كه خدماتى را بالاتر از سطح خدمات بيمه همگانى شامل مى شود، يا خدمات جديدى ارائه مى كند و ياهزينه بيشترى نسبت به تعهد بيمه همگانى مى پردازد. اين بخش از خدمات بيمه اى براساس توافق بيمه شدگان و بيمه كننده و براساس تعهد پرداخت هزينه توسط بيمه شده توسعه مى يابد.
جايگاه «تأمين اجتماعى » در ۳ برنامه توسعه پس از انقلاب، بيشتر متأثر از ديدگاه هاى حمايتى مجريان، محدوديت هاى مالى دولت و ضرورت هاى اقتصادى و اجتماعى هر مقطع زمانى بوده است. در برنامه اول توسعه، رويكرد حاكم بر نظام «تأمين اجتماعى » كشور براساس اولويت هاى زير بوده است:
ـ بيمه درمانى همگانى با اولويت روستائيان، عشاير و گروه هاى آسيب پذير و كم درآمد
ـ محروميت زدايى با تكيه بر ايجاد درآمد
ـ ارتقاى سطح سلامت افراد جامعه
در برنامه دوم توسعه، امور «تأمين اجتماعى» كشور در ۲ حوزه بيمه اى و غيربيمه اى به شرح زير مورد توجه قرار گرفت:
ـ تعميم و گسترش بيمه هاى اجتماعى
ـ تلاش براى پوشش روستائيان و صاحبان مشاغل آزاد
ـ تأكيد بر آموزش و تربيت و توانمندسازى مشمولان نظام حمايتى
ـ توجه به امر پيشگيرى و آسيب شناسى ناهنجارى هاى اجتماعى و روانى
رويكرد برنامه سوم توسعه در حوزه «تأمين اجتماعى » معطوف به برنامه هاى زير بود:
ـ هدايت مستقيم يارانه ها و كمك هاى دولتى به بخش حمايتى تأمين اجتماعى
ـ رفع خلأ در پوشش جمعيتى تأمين اجتماعى
به طور كلى، تأكيد اصلى برنامه سوم توسعه را مى توان معطوف به اصلاحات ساختارى و رفع خلأهاى ناشى از تعدد سازمانها و نهادهاى بيمه اى و حمايتى دانست.
ارزيابى روند گذشته «تأمين اجتماعى » در ايران
با نگاهى به گذشته مى توان دريافت «تأمين اجتماعى » در جامعه ما در گام هاى نخست، بنا به ضرورت هاى اجتماعى و اقتصادى و اقتضائات بين المللى پديد آمده است. با وجود اين، تكامل تدريجى «تأمين اجتماعى » در كشور در ۲ حوزه بيمه اى و حمايتى ، وابسته به زيرساخت هاى موجود دركشور بوده است، لذا هرجا در برنامه هاى توسعه، رويكردى بيشتر از ظرفيت هاى اجتماعى و اقتصادى جامعه گنجانده شده، قابليت اجرايى نداشته و شكست خورده است. ناكامى در تحقق هدف هايى مانند اجراى بيمه اجتماعى روستائيان و صاحبان مشاغل آزاد، پرهيز از تصدى گرى در سازمان هاى بيمه اى و دولتى و تقويت بخش خصوصى را مى توان از جمله اين هدفها نام برد.
از سوى ديگر با گذشت ۵۰ سال، «تأمين اجتماعى » به عنوان تكليف اصلى دولت و حقوق اوليه مردم پذيرفته شده و بخش قابل ملاحظه اى از منابع و امكانات دولت براى اداى اين تكليف صرف شده است. با وجود اين، هنوز موانع اجتماعى ، فرهنگى و اقتصادى بسيارى در راه تحقق اهداف نظام «تأمين اجتماعى » وجود دارد.
از سوى ديگر در كشور ما با گذشت مدت زمانى از فعاليت هر سازمان، اهداف و مأموريت اصلى سازمان در ميان ساير فعاليت هاى سازمان گم مى شود.در حوزه «تأمين اجتماعى» كشور نيز، بخش عمده تلاش سازمان هاى اين حوزه صرف حفظ و نگهدارى وضع موجود اين سازمانها و مقاومت در برابر هرگونه تغيير و اصلاح مى شود. شايد بتوان دليل اصلى عدم تحقق اهداف برنامه سوم توسعه در زمينه نظام جامع «تأمين اجتماعى» را مرتبط به اين امر دانست. در حالى كه تنظيم بودجه براى يك حركت مطلوب «تأمين اجتماعى » نمى تواند مجزا از ساختار اقتصادى و توانايى هاى يك جامعه شكل بگيرد.
در گزارش اقتصادى سال ۱۳۷۵ سازمان برنامه و بودجه (سازمان مديريت و برنامه ريزى) در بررسى نقاط ضعف «تأمين اجتماعى » به صراحت بر «فقدان نظام منسجم و فراگير تأمين اجتماعى » در ايران تأكيد شده است. به علاوه تعدد مراجع سياستگذارى و تصميم گيرى نظارت در بخش بهداشت، درمان و بهزيستى به دليل اتخاذ شيوه هاى متفاوت پرداخت در امور بيمه و نحوه ارائه خدمات موجبات نارضايتى را درميان بيمه شدگان به وجود آورده است. همچنين دلايلى مانند عدم پوشش كامل خدمات، جامع نبودن تعهدات بيمه ها، فقدان نظارت اثربخش، كيفيت نامطلوب خدمات و تأخير در پرداخت مطالبات مراكز ارائه دهنده خدمات، سطح رضايت مردم را از مراكز ارائه دهنده خدمات درمانى به شدت كاهش داده است.
از سوى ديگر نه تنها ابزار قانونى و ضمانت اجرايى لازم براى تأمين درآمدها و تعديل در مصارف غيرضرورى وجود ندارد، بلكه عناصر اصلى نظام بيمه گذارى از قبيل تعيين حق بيمه ها ، تعرفه ها ، عقد و لغو قراردادها، نظارت بر نحوه ارائه خدمات درمانى، به جاى آن كه مبتنى بر اصول بيمه گذارى باشد، تحت تأثير نوسانات اقتصادى و اجتماعى قرار دارد.
وضع موجود سازمان تأمين اجتماعى
صندوق بيمه هاى اجتماعى ، صندوق بين النسلى است كه بين بيمه گر و بيمه گذار، براساس قانون منعقد مى شود و در حد منابع و در چارچوب قانون موظف به انجام تعهدات خود در قبال بيمه شدگان است. اين صندوق ها با اتئلاف و همگرايى سه گانه دولت، كارفرما و نيروى كار در اين صندوق ها شكل مى گيرد. با اين حال ، مشكلات و بحران هاى مالى، يكى از دغدغه هاى اداره كنندگان اين صندوق هاست.
سازمان «تأمين اجتماعى » در سال ۱۳۸۱ بالغ بر ۶ ميليون و ۵۹۵ هزار نفر را به عنوان بيمه شده اصلى زير پوشش داشت كه با احتساب اعضاى خانواده آنها بيش از ۲۷ ميليون و ۵۱۳ هزار نفر را شامل مى شده است. اين ميزان ۴۰ درصد جمعيت كل كشور و ۶۶ درصد جمعيت شهرى را در بر مى گيرد. به علاوه ۸۳۵ هزار و ۴۷۴ مستمرى بگير (شامل بازنشسته، از كار افتاده وبازمانده) زيرپوشش اين سازمان قرار دارند كه نسبت به سال ۱۳۴۰ ، شمار بيمه شدگان و خانواده هاى آنها ۲۱‎/۴ برابر و شمار مستمرى بگيران ۶۹ برابر شده است.
همچنين منابع درآمدى اين سازمان در سال ۱۳۸۱ بالغ بر ۲۲هزار و ۱۸۹ ميليارد ريال بوده كه ۸۹‎/۵ درصد آن از درآمدهاى حق بيمه، ۸‎/۵ درصد حاصل از سرمايه گذارى و ۲ درصد نيز حاصل از خسارات و جرايم و ساير درآمدهاست كه در مقايسه باسال ۱۳۴۰ ، حدود ۱۳ برابر افزايش داشته است.
درمقابل مجموع هزينه هاى سازمان «تأمين اجتماعى » در پايان سال ۱۳۸۱ در ۴ حوزه پرسنلى، ادارى، درمان و تعهدات كوتاه مدت و بلندمدت بالغ بر ۱۷هزار و ۱۶۸ ميليارد ريال بوده كه در مقايسه با سال ۱۳۴۰ رشدى معادل مجموع منابع درآمدى سازمان يعنى حدود ۱۳ برابر بوده است.
بررسى ها نشان مى دهد هرچه از نقطه شروع به سال هاى پايانى بررسى پيش مى رويم، رشد هزينه هاى سازمان همواره روندى صعودى داشته، به طورى كه رشد متوسط سالانه مصارف سازمان تأمين اجتماعى در سال هاى مورد اشاره ۲۶‎/۸ درصد بوده است. البته در فاصله سال هاى ۱۳۷۴ تا ،۱۳۸۱ اين رشد معادل ۳۶ درصد بوده است. نبود ارتباط ميان منابع درآمدى و مصارف هزينه اى صندوق «تأمين اجتماعى » اين امكان را به وجود مى آورد كه مصارف سازمان با سرعتى متفاوت از منابع مالى در طول زمان تغيير كند. به اين ترتيب شكاف ميان مصارف و منابع يكى از مخاطرات آينده سازمان تأمين اجتماعى خواهد بود.
جايگاه خدمات رفاهى ايران در جهان
كشور ما در زمينه عدالت سلامت در ميان ساير كشورها از منظر سازمان جهانى بهداشت در رده ۱۲۰ قرارگرفته است. نحوه توزيع سلامت نيز در بدترين شكل قرار دارد. سهم بودجه بهداشت و درمان كشور از ۸ درصد در سال ۱۳۷۰ به ۵ درصد در سال ۱۳۸۳ كاهش يافته است. سرانه هزينه بهداشت و درمان هر فرد ايرانى فقط ۱۵۵ دلار است. در حالى كه سرانه بهداشت در كشورهاى پيشرفته ۲۳۵۹ دلار است. سهم مردم از ۱۵۵ دلار سرانه بهداشت و درمان ۶۰ درصد و سهم دولت فقط ۴۰ درصد است. در حالى كه تجارب ساير كشورها نشان مى دهد كه مردم بايد تنها ۲۵ درصد هزينه خود را بپردازند نه ۶۰ درصد. علاوه بر كمبود اعتبار، معمولاً بودجه اختصاص يافته هر سال به علت مشكلات و كسرى بودجه كاهش مى يابد. در واقع هم از نظر ساختارى و هم از نظر عملكردى در جامعه ما ميان سياست اجتماعى و سلامت شكاف عميقى وجود دارد. كاهش سهم بخش بهداشت و سلامت، محوريت نداشتن سلامت براى توسعه اجتماعى و اقتصادى، جذب نشدن شاغلان بخش بهداشت و تجهيز نشدن بخش هاى اورژانس و سوانح و اقدام هايى از اين قبيل، نشانگر جدايى ساختار و عملكرد سياست هاى اجتماعى از سياست هاى سلامت در ايران است.
عدم دسترسى مطلوب مردم به خدمات درمانى و هزينه هاى سنگين از مهمترين نارسايى هاى نظام بهداشت و درمان ايران است به طورى كه چهره اين سياست در ميان كشورهاى جهان نيز نامناسب است. اگر در گذشته ميزان مرگ و مير نوزادان عامل تعيين كننده در سطح بندى نظام بهداشت و درمان كشورها محسوب مى شد، امروزه ميزان دسترسى مردم به خدمات درمانى و كيفيت آن اساس اين سطح بندى در جهان است. علاوه بر اين بايد افزود كه نظام بهداشت و درمان ايران تنزل بسيار شديدى داشته است و درمان از بودجه عمومى دولت از مهمترين مشكلات اين نظام است. سهم بهداشت و درمان از بودجه عمومى دولت معادل ۵ درصد است در حالى كه براى اصلاح اين نظام بايد حداقل ۳ درصد به اين سهم افزوده شود. زيرا با هزينه هاى اختصاص يافته براى بخش سلامت به هيچ وجه نمى توان به مقابله با نابرابرى و فقر پرداخت.
چالش هاى نظام تأمين اجتماعى
هدف اصلى نظام «تأمين اجتماعى» در هر كشور در مرحله نخست رفع نيازهاى جامعه در ارتباط با تعميم حمايت هاى دوران سالخوردگى (بازنشستگى و از كار افتادگى) و همچنين پوشش خدمات درمانى براى گروه هاى جمعيتى در راستاى جلوگيرى از بروز عواقب ناشى از مخاطرات مذكور است تا از اين طريق از نبود ثبات در نهاد خانواده ودر نهايت بروز فقر گسترده در جامعه جلوگيرى شود.
اما اين نظام در سال هاى اخير در تمامى جوامع اعم از پيشرفته و در حال توسعه با چالش ها و مشكلات بسيارى روبرو شده است. از جمله مواردى كه موجب بروز ابهام ها و اعتراض سنديكاهاى كارگرى و احزاب سياسى شده به قرار زير است:
- نظام «بيمه هاى اجتماعى» عملاً موجب محدوديت و سلب آزادى هاى فردى انسان هاست، زيرا شاغلان جامعه را مجبور به قبول پوشش خدمات بيمه اى كرده بدون آن كه براى آنان حق انتخاب سازمان بيمه اى مورد نظر را قائل باشد.
- تشكيلات سازمانى نظام «بيمه هاى اجتماعى» با توجه به ساختار بوروكراتيك و نيز تبعيت نكردن از قوانين اجتماعى بازار، به طور عمده به صورت انحصارى و ناكارآمد اداره مى شود.
- از آنجا كه نظام «بيمه هاى اجتماعى» به عنوان عاملى هزينه ساز تلقى مى شود، دولت ها در جهت تأمين منابع مالى مورد نظر از يك سو نرخ ماليات ها را افزايش مى دهند و از سوى ديگر مبادرت به افزايش نرخ حق بيمه مى كنند كه به اين ترتيب قدرت خريد نيروى شاغل كاهش يافته و در نتيجه روند بيكارى و ورشكستگى در جامعه شدت مى يابد.
- نظام «بيمه هاى اجتماعى» بر انگيزه هاى اشتغال به كار، پس انداز و سرمايه گذارى تأثير منفى گذاشته و به اين ترتيب موجب تضعيف سرمايه گذارى در بخش خصوصى مى شود.
و بالاخره مسأله اساسى در نظام «بيمه هاى اجتماعى»، ماهيت وجودى و ساختارى اين نظام هاست چنان كه رابطه مستقيمى ميان ميزان حق بيمه پرداختى توسط بيمه شدگان و ميزان مستمرى هاى دريافتى آنان در زمان احراز شرايط وجود ندارد.
به طور مثال آن دسته از بيمه شدگان زير پوشش نظام بيمه هاى اجتماعى كه مجرد بوده يا فاقد فرزندان زير پوشش به عنوان بيمه شدگان تبعى هستند، بيش از آنچه در طول مراحل مختلف زندگى از مزاياى بيمه اى برخوردار مى شوند، اقدام به پرداخت حق بيمه مى كنند.
به عبارت ديگر مجموع ميزان پرداختى آنان به صندوق هاى بيمه اى به مراتب بيش از ميزان مستمرى دريافتى آنان است. در مقابل آن دسته از بيمه شدگان كه متأهل اند و فرزندان متعددى دارند اغلب بيش از حق بيمه پرداختى، به صورت درازمدت از مزاياى مستمرى بيمه بازنشستگى، از كارافتادگى، بيكارى يا درمان برخوردار مى شوند كه اين مسأله، نظام تأمين اجتماعى هر جامعه اى را با عدم توازن منابع و مصارف يا بحران مالى مواجه مى سازد.
انتظارات از سازمان تأمين اجتماعى
در جهان امروز گسترش آگاهى هاى عمومى و توسعه فناورى اطلاعات موجب پيدايش نيازها و انتظارهاى جديد براى شهروندان شده است. سازمان هاى خدمات عمومى نيز لزوماً بايد خود را با شرايط جديد تطبيق دهند. اين هماهنگى و تطبيق همراه با پديد آوردن مسائل و چالش هاى تازه براى سازمان ها، توانايى هاى بالقوه اى را نيز متناسب با ضرورت هاى نوين مى طلبد. فقدان چنين تطابق و توانايى هايى، اين چالش ها و مشكلات را تشديد خواهد كرد.
يكى از انتظارهاى افراد زير پوشش «تأمين اجتماعى» درباره بازنگرى و بهينه سازى در امر بيمه درمانى و مراكز بهداشتى و بيمارستانى است. سرويس دهى با كيفيت پائين در بيمارستان ها و مراكز درمانى زير پوشش سازمان و نبود احساس مسئوليت پزشكان در مراكز درمانى و بيمارستان هاى وابسته به سازمان بارها موجبات نارضايتى بيمه شدگان را فراهم ساخته است.
به علاوه به اعتقاد بيمه شدگان، شمار پزشكان مشغول به كار در مراكز درمانى تابعه سازمان به اندازه اى نيست كه جوابگوى بيماران بيمه شده باشد. آنان خواستار ارائه خدمات بيمه هاى اجتماعى- درمانى هستند كه براساس قانون، سازمان موظف به ارائه آنهاست.
همچنين بالا بردن كيفيت خدمات بيمه هاى اجتماعى - درمانى و سرعت عمل در ارائه آنها، افزايش اقلام دارويى در فهرست تعهدهاى سازمان و افزايش شمار پزشكان طرف قرارداد سازمان از درخواست هاى مؤكد بيمه شدگان است.
يكى ديگر از انتظارهاى جامعه زير پوشش اين سازمان، توجه به پرداخت هاى سازمان به افراد واجد شرايط با توجه به نرخ تورم بازار است. به اعتقاد آنان ميزان حقوق پرداختى به بازنشستگان و مستمرى بگيران نامناسب است. مستمرى عائله مندى نيز از جمله پرداخت هايى است كه افراد واجد شرايط، خواهان افزايش آن هستند.
پوياسازى ساختار ادارى سازمان «تأمين اجتماعى» نيز از ديگر انتظارات مشمولان اين سازمان است. بوروكراسى دست و پاگير حاكم بر سازمان، براى بيمه شدگان در زمينه احقاق حقوق و مطالباتشان مشكلات زيادى فراهم كرده است. كاركنان مؤسسه نيز به همين دليل، در جوابگويى به تقاضاى بيمه شدگان و انجام وظايف سازمانى خود نسبت به آنان با مشكل مواجه مى شوند. اين شرايط هم موجب نارضايتى بيمه شدگان و هم موجب پائين آمدن كارايى كاركنان در انجام امور مى شود.
جمع بندى
در شرايطى كه دنياى امروز، براساس تجارب علمى و منطقى به اين باور رسيده كه بدون «تأمين اجتماعى» تحقق عدالت اجتماعى ممكن نيست و بدون عدالت اجتماعى، توسعه اقتصادى يعنى توليد و اشتغال بيشتر ممكن نخواهد بود و هرگونه ايجاد محدوديت در قانون «تأمين اجتماعى» كشور داراى عوارض منفى بوده و نشانه اى از بى توجهى به زمينه حقوق نيروى كار تعبير خواهد شد، طرح و اجراى اين گونه قوانين بدون توجه به ساختار و ويژگى هاى فعاليت صندوق هاى بيمه اى و نقش مؤثر آن در حمايت از نيروهاى مولد بى فايده خواهد بود.
در بيشتر كشورها، بويژه در دهه هاى اخير، «تأمين اجتماعى» بخش بزرگى از هزينه هاى دولت ها را به خود اختصاص داده است. اين هزينه ها به علت گسترش تعهدها و مداخله دولت ها در اقتصاد و جامعه و نيز به علت افزايش انتظارهاى مردم از دولت ها، از يك سو و به علت گسترش سهم سالخوردگان در كشورها، از سوى ديگر، روندى افزايشى دارد. بنابراين يكى از مهمترين چالش هاى دولت هاى در دهه هاى آينده، تعهدهاى آنها درباره تأمين اجتماعى خواهد بود.
بررسى تطبيقى مشكلات موجود نظام هاى «تأمين اجتماعى» در كشورهاى توسعه يافته و ايران نشان مى دهد كه علاوه بر وجود برخى مشكلات مشترك مانند پديده سالمندى، كاهش نرخ زاد و ولد، سوءاستفاده از مقررات رفاهى و روند جهانى سازى، برخى چالش هاى خاص نيز وجود دارد كه ويژه كشور ما است از قبيل نبود كنترل و نظارت بر رابطه مالى دولت و نظام «تأمين اجتماعى» ، محدوديت شديد منابع، مديريت ضعيف و بحران بيكارى كه به گسترش و تشديد مسائل موجود منجر شده است.
سازمان «تأمين اجتماعى» به عنوان سازمانى اقتصادى كه متولى امر تأمين اجتماعى جامعه است، خود تحت تأثير شديد شرايط اقتصادى كشور است و البته اين شرايط نيز هم از نظر درآمدى و هم از نظر هزينه اى آثار شديدى بر سازمان دارد. به اين ترتيب سازمان « تأمين اجتماعى» از نظر عوامل اقتصادى با مشكلات عمده اى مواجه است:
اولاً ركود حاكم بر اقتصاد و بيكارى رو به افزايش موجب كاهش درآمدهاى سازمان شده است. به علاوه روند خصوصى سازى با ساختارى كه در كشور ما دارد، جريان درآمدى سازمان را با مخاطرات بيشترى مواجه مى سازد و افق مالى سازمان را مبهم مى سازد. لذا حق بيمه كه ۷۰ تا ۸۰ درصد درآمد سازمان را تشكيل مى دهد در آينده با نوسانات جدى روبرو مى شود. از پيامدهاى منفى ديگر مى توان به رشد جمعيت، عقب افتادگى اشتغال نسبت به توليد و افزايش بار معيشت يا بار تكفل جامعه اشاره كرد. اين شاخص، مسئوليت يك فرد شاغل را در قبال تأمين معاش افراد ديگر نشان مى دهد كه از ۲‎/۶ درصد در سال ۱۳۴۵ به ۳‎/۱ درصد در سال ۱۳۷۵ رسيده است. به عبارت ديگر در سال ۱۳۷۵ يك فرد شاغل مسئوليت تأمين معاش ۴ نفر را به عهده داشته است. اهميت اين شاخص در سازمان در ازاى حق بيمه اى كه از يك نفر دريافت مى كند بايد به ۴ نفر خدمات بهداشتى و درمانى ارائه دهد. علاوه بر اين به واسطه بيكارى فراگير در كشور و بازنشستگى هاى پيش از موعد، هزينه هاى سنگينى بر سازمان تحميل شده است. زيرا اين افراد به واسطه بازنشستگى نيازمند خدمات گوناگون هستند كه جبران هزينه اين خدمات از طريق درآمدهاى حق بيمه بسيار مشكل است.
راهكار
وجود «تأمين اجتماعى» ضرورتى انكارناپذير براى توسعه پايدار است و توسعه پايدار زمانى به درستى تحقق مى يابد كه قشرهاى مختلف اجتماع به طور برابر از مواهب آن برخوردار شوند؛ نه اين كه تنها گروهى خاص از آن برخوردار شوند.
با توجه به افزايش روزافزون شمار بيمه شدگان از يك سو و افزايش پرشتاب هزينه هاى خدمات پزشكى و محدوديت بودجه خدمات درمانى از سوى ديگر، ضرورت ترويج سلامت نگرى و پيشگيرى از بيمارى ها در نظام «تأمين اجتماعى» احساس مى شود. حركت و عملى كه بيش از همه در اين امر لازم است، آموزش و آگاهى مردم است، مردم با دستيابى به آگاهى هاى لازم در جهت نحوه تغذيه صحيح، تحرك كافى و سبك زندگى سالم توانمند مى شوند. گسترش آموزش درحقيقت آگاهى و بينش افراد جامعه را بهبود مى بخشد و آنها را براى فعال شدن در عرصه هاى گوناگون اجتماع آماده مى كند.
همچنين تأكيد بر ترميم نيروى انسانى و توزيع مناسب نيروى انسانى در بخش درمانى و الگوگيرى از كشورهاى موفق در زمينه ارائه خدمات بيمه هاى اجتماعى- درمانى داراى اهميت است.
در كارآمدسازى مديريت سازمان نيز بايد كوشيد زيرا يكى از علل پائين بودن خدمات و عدم توزيع عادلانه آنها ناشى از سوءمديريت در سازمان است. همچنين بايد به مسئولان و كاركنان سازمان آموزش هاى هنگام استخدام و حين خدمت به طور مستمر داده شود و افرادى براى نظارت بر حسن انجام كارها گمارده شوند.
از آنجا كه سازمان «تأمين اجتماعى» به عنوان سازمانى تخصصى در ارائه خدمات بيمه اى و درمانى با مخاطبانى پرشمار اعم از بيمه شدگان و گروه هاى تأمين كننده خدمات درمانى مواجه است، يكى از روش هاى مناسب براى بهبود كيفى خدمات سازمان ها و نيز جلب اعتماد و رضايت مخاطبان و شهروندان بهره بردارى از خدمات وسنجش انتظار مخاطبان اين سازمان است.