] مهرى حقانى]

جراحى ليزر چشم يكى از رايج ترين جراحى هاى پزشكى در سال هاى گذشته بوده است. اين جراحى نه تنها كسانى كه براى سال ها از عينك استفاده مى كرده اند را از آن بى نياز كرده بلكه طيف رو به گسترش آن دامنگير كسانى شده است كه عينك براى آنها اضطرار هم نبوده است. تكنولوژى اين جراحى اگرچه تقريباً چيز جديدى است اما به سرعت در حال پيشرفت است. به همين خاطر بر تنوع شيوه هاى جراحى ليزر افزوده مى شود. با اين حال هر چيز جديدى، جدا از همه گيرى و فلسفه كلى پيشرفت علوم تنها درگير شتاب گسترش نيست، در حقيقت اندكى نيز نيازمند تمركز و تعمق بيشترى است. كارى كه همه آن را انجام مى دهند، چيز جديد، خوب و جالبى مى تواند باشد حتى به بسيارى از نيازهاى كهنه ما براى نخستين بار پاسخ مى دهد، اما اين تأثير هنگامى اساسى تر و هميشگى است كه چه پزشك و چه بيمار در اين نكته دقيق شود كه تا چه حد مى توان جديدترها را قابل اعتمادتر ساخت. چنين چيزى براى سلامت و ضمانت جامعه پزشكى وراى تب تند تكنولوژى هاى جديد و يا حتى بخش تجارى آن اهميت دارد.

اساس روش جراحى ليزر به اوايل دهه ۱۹۸۰ بازمى گردد. در آن زمان پژوهشگران آزمايشگاه پژوهشى IBM از ليزر براى تراش قطعات كامپيوترى استفاده مى كردند. سپس پزشكى متوجه توانايى هاى اين ليزر در استفاده در بافت هاى زنده شد. تراش قرنيه نتيجه پيشقدم شدن پزشكى بود كه در نهايت موجب ابداع عمل PRK در سال ۱۹۸۷ شد. همان چيزى كه امروزه يك عمل سرپايى در بسيارى از كلينيك ها يا مطب هاى چشم پزشكى است. به تدريج شيوه هاى ديگرى همچون ليزيك، لازك و اپى ليزيك پديد آمد. با اندكى تغيير، عنصر ثابت همه اين روش ها تاباندن اشعه ليزر روى قرنيه است كه همه اين تكنولوژى ها هم به كشور وارد شده است. جالب توجه آن كه پزشكى ايران تا حدى به اين مسأله رغبت نشان داده است كه پيشرفته ترين دستگاه ليزر چشم جهان در كلينيك چشم پزشكى بيمارستان ايرانى دبى نيز نصب و راه اندازى شده كه قادر به رفع عيوب انكسارى چشم شامل دوربينى، نزديك بينى و آستيگمات است.
با اين حال به نظر مى رسد اگر پديده اى به ويژه چيزى كه در بخش بهداشت و سلامت جامعه مطرح است در پى ارائه گسترده با استقبال گسترده جامعه مخاطب نيز روبه رو مى شود نيازمند نوعى تضمين اجرايى است. از سويى شيوه ها و تكنولوژى هاى جديد درمانى هميشه براى بخش مبتلا، نويدبخش است و به منزله انقلابى نو در جنبه هاى مختلف علمى يا پزشكى محسوب مى شود. ارزش چنين دستاوردى امكانات بسيارى را به جامعه مخاطب عرضه مى كند. با اين حال پرداختن به آسيب شناسى قضيه يا ملاحظه برخى احتمالات و يا توجه و تمركز بيشتر روى چنين پديده هايى نيز به نوعى تكميل كننده سير مثبت درمانى است. بنابراين در برخورد با چنين رويه هاى جديد و گسترده اى همچنان كه انكار و رد آن بنا به نظر بسيارى از افراد متخصص نوعى بنيادگرايى در برابر پيشرفت هاى پزشكى محسوب مى شود اما از سوى ديگر گرفتار شدن در تب تند تكنولوژى هاى جديد نيز عوارض خاص خود را دارد. براى هر چه كمتر كردن چنين عوارضى جامعه پزشكى موظف است براى تضمين اساس هويت پزشكى و بخش درمان در جامعه به تمام جوانب يك پديده توجه كند. آگاهى رسانى به جامعه درمانى و صداقت پزشكى در حقيقت تضمين كننده هويت پزشكى است. جراحى ليزر چشم در ايران با اقبال بسيارى روبه رو شده است. به حتم نسبت به اين قضيه مى توان با يك خوشبينى علمى روبه رو شد كه ناشى از رشد روش هاى جديد در علم پزشكى است. در كنار اين قضيه موضوعات متفاوت ديگرى نيز مطرح مى شود. از جمله اين كه بازار چنين تكنولوژى هاى جديدى نخست در كشورهاى جهان سوم رايج مى شود، از سويى درگير نوعى تجارت پزشكى مى شود كه اگرچه سود به خودى خود مى تواند موتور محرك و سازنده اى باشد اما مى تواند به نوعى نيز موجب غالب شدن سودآورى بر سلامت صرف شود. مسأله ديگرى كه مطرح مى شود اشاره به رواج كمتر چنين روش هايى در جوامع پيشرفته است. همه اين مقولات در جريان آزاد اطلاعات و خدمات علمى يك جامعه پزشكى و از سويى بخش نظارتى آن قابل تأمل است.
مسأله مهمى كه در اين ميان وجود دارد آگاه سازى و اطلاع رسانى مردم نسبت به اين گونه جراحى هاست. چنين چيزى به معناى رد يا قبول كامل مسأله نيست بلكه مى تواند كارايى يك روش پزشكى را بالا ببرد. روشى كه به حتم درباره همه كسانى كه خواستار انجام آن هستند پاسخگو نيست، چه بسا براى برخى از آنها عوارضى خواهد داشت و چه بسا براى عده اى به خاطر برگشت پذيرى ناشى از نوع بيمارى آنها جز صرف هزينه حاصل ديگرى نخواهد داشت. چنين چيزى همان نكته اى است كه در چهاردهمين كنگره بازآموزى چشم پزشكى، دكتر اسدالله كتباب بر آن اشاره مى كند: «اگرچه ممكن است اين عمل جراحى، نتايج خوبى داشته باشد و فرد نياز به عينك نداشته باشد اما عوارض خاص خود را نيز دارد. برخى از بيماران پس از عمل جراحى اعلام نارضايتى مى كنند و هنوز مجبور به استفاده از عينك هستند، درحالى كه اين جراحى بايد آگاهانه و با دلايل فوق العاده محكم به بيمار پيشنهاد شود. عوارض چنين جراحى غيرقابل پيش بينى است. به همين دليل مردم بايد نسبت به جراحى هاى عيوب انكسارى چشم و استفاده از لنز آگاه شوند.»
در حقيقت يكى از جنبه هاى اصلى ديگر اين جراحى آگاه كردن بيمار نسبت به نتيجه جراحى است. بسيارى از بيماران با تصور رفع كامل عيوب ديد اين جراحى را انجام مى دهند. در حالى كه در برخى موارد بيماران پس از عمل ناگزيرند از عينك استفاده كنند. چنانچه دكتر عليرضا لاشئى متخصص شبكيه مى گويد: «بيمار بايد هم از لحاظ فيزيكى و بيولوژيكى چشم و هم از نظر روحى مورد معاينه قرار گيرد بيمارى كه انتظار ايده آلى از نتيجه عمل دارد يا كسانى كه مشاغل حساس دارند و ممكن است نتايج عمل روى شغل آنها تأثير سوء بگذارد نبايد مورد جراحى قرار گيرند. بيماران هم نبايد انتظارات ايده آلى از نتيجه عمل داشته باشند و پزشك نيز نبايد تصور نادرستى از نتيجه جراحى بدهد. برخى پزشكان اطلاعات لازم را درباره اين جراحى به بيمار نمى دهند. به گونه اى كه بيمار را درباره برگشت پذير بودن ميزان كمى از ضعف چشم آگاه نمى كنند. هم اكنون تعدادى از جراحان چشم پزشك كاملاً موافق انجام جراحى ليزيك هستند. يعنى براى هر فردى كه مشكل بينايى دارد، آن را توصيه مى كنند، برخى ديگر به طور كامل با انجام اين جراحى مخالفند. اما بهترين گروه اين جراحان، افرادى هستند كه با ارزيابى سلامت بينايى و شرايط مناسب براى ليزيك بيمار، اين جراحى را تجويز مى كنند.» برخى پزشكان از مراجعان بيمار خود نقل مى كنند كه شرط استخدامى آنها « استفاده نكردن از عينك » ذكر شده و يا اين كه عمل ليزيك با اين كه عملى ضرورى محسوب نمى شود از مزاياى پوشش بيمه برخوردار است اما ساير بيمارى هاى چشمى و بخصوص بيماران ديابتى از خدمات بيمه بى بهره هستند.
موارد كلى كه در مورد اين عمل بايد رعايت شود بدين ترتيب است : تغيير نكردن ضعف بينايى براى دو سال كه براى افراد نزديك بين از نمره ۷۵ ـ تا ۱۰ ـ است . برخى پزشكان معتقد به حداقل نمره
۱‎/۵ ـ براى اين افراد هستند، همچنين براى افراد دوربين از ۷۵+ تا ۴ + و براى افراد آستيگمات از
۷‎/۵ - + تا ۴-‎/+ ذكر شده است. ضخامت قرنيه نيز بايد دست كم ۵۰۰ ميكرون باشد. قطر مردمك بيش از ۶‎/۵ ميليمتر نيز براى عمل مناسب نيست. معمولاً زنان باردار و افراد داراى بيمارى هاى قلبى يا بيمارى هاى خاص براى اين عمل توصيه نمى شوند. افرادى كه داروى خاص «ايمتريكس» براى درمان ميگرن استفاده مى كنند نيز بايد خطرات احتمالى اين جراحى را در نظر داشته باشند. مسأله مهم ديگر واقع بينى نسبت به نتايج اين جراحى است چون انتظار ديد ۱۰ ‎/ ۱۰ در شماره هاى بسيار بالا مقدور نيست.
در نهايت هدف از روش هاى درمانى صرف يا حتى روش هاى درمانى ـ زيبايى تا حد زيادى به ضرورت هاى پزشكى و درمانى برمى گردد. اين مسأله با توجه به اين كه هرگونه عمل جراحى، ترميمى و يا حتى دارويى عوارض خاص خود را دارد ناظر براين مسأله است كه گسترش و رواج اپيدميك جراحى ها ممكن است دور از چنين اصلى باشد. در چنين حالتى حتى اگر برخى عوارض در درازمدت نيز طبيعى تلقى شوند، دامنگير كسانى كه با حداقل ها و كمترين ضرورت ها دست به اين جراحى ها زده اند نيز مى شود. بزرگترين تجارت در حرفه پزشكى سلامت بيمار و بهداشت درازمدت جامعه درمانى است. بدين ترتيب حتى اگر از كنار ايده هايى مانند غلبه برخى اهداف تجارى نيز بگذريم و مخاطبان اين عمل جراحى را كسانى كه از ناراحتى هاى ضعف ديد رنج مى برند و يا برخى انگيزه هاى خاص شغلى و حتى زيبايى دارند فرض كنيم، پزشكان ملزم به اطلاع رسانى بيمار و در نظر گرفتن كليه شرايط پزشكى قبل از جراحى هستند. گذشته از آن كه جامعه پزشكى در قبال پژوهش، نظارت و تمركز بر عواقب درازمدت هر پديده اى كه در بخش درمانى جريان دارد، مسئوليت حرفه اى غيرقابل انكارى دارد.