مهرى حقانى
بحث مفصلى مانند تجهيزات پزشكى ازجمله هر جسم خارجى كه در چشم، در استخوان، در مغز، در قلب و... كار گذاشته مى شود دامنه بزرگى از نام ها، مؤسسات، شركت ها، افراد، وزارتخانه و... را دربرمى گيرد. مى توان از خيابان جمهورى از يك فروشنده قديمى تر تجهيزات پزشكى تا مغازه اى كه به تازگى از بوتيك به تجهيزات پزشكى تغيير نام داده، آغاز كرد. مى توان از بيماران مستأصلى كه از شهرستان سرگردان بين داروخانه، مغازه ها، شركت ها و بيمارستان هستند، آغاز كرد. مى توان از شركت هاى خصوصى و به نام و يا رقابت غيرمنصفانه بازار قاچاق با آنها آغاز كرد و صد البته از بيمارستان، داروخانه، مطب پزشكان، قوانين و تبصره ها و...
با اين حال نفس كلام قضيه اى چون تجهيزات پزشكى كه در نهايت با جان بيمار در ارتباط است به اين پرسش بنيادين برمى گردد آيا سلامت مردم يك جامعه يك موضوع استراتژيك است يا نه شايد آن بيمار روستايى يا آن فرد بيسواد يا كم پول و آن كسى كه با چمدان جنس قاچاق به سوداى پول بيشتر وارد مى كند و نه حتى پزشك و مسئول بيمارستان نه توانايى و گنجايش پاسخ به اين سؤال را داشته باشند اما در نهايت كار همه آنها در گرو پاسخ به اين سؤال است كه جامعه اى كه تندرست و سالم نيست، درست كار نخواهد كرد و هر روز بر هزينه هاى جانبى آن افزوده خواهد شد. تجهيزات پزشكى يكى از حلقه هاى تكميلى اما ضرورى چرخه درمان بسيارى از بيماريهاست. حداقل در بخش ارتوپدى ۳۰ تا ۳۵ درصد درمان ها با جراحى و به كارگيرى ايمپلنت ها انجام مى شود كه البته يكى از فراگيرترين بخش هاى استفاده از تجهيزات پزشكى است. عمل هايى چون دريچه هاى قلب، مغز، چشم، زيبايى، سرطان ها و... بدون استفاده از تجهيزات پزشكى تقريباً غيرممكن است. اهميت اين مسئله از زبان مدير كل تجهيزات پزشكى وزارت بهداشت دكتر مسايلى اينگونه بيان مى شود: «استفاده از وسايل غيراستاندارد مى تواند بيماران را با خطرات جدى روبه رو كند. به طورى كه مثلاً در مورد پلاتين هاى غيراستاندارد احتمال بروز عفونت هاى شديد، سرطان و حتى شكستگى هاى استخوانى وجود دارد.» و درست به همين دليل است كه در ادامه اداره تجهيزات پزشكى وزارت بهداشت به مصرف كنندگان اين توصيه جدى را مى كند كه: «حتماً قبل از مصرف، نسبت به استاندارد بودن اين كالاها اطمينان حاصل كنند.» و ادامه مى دهد: «از آنجا كه اين تجهيزات با سلامت جامعه رابطه مستقيم دارد و اغلب در امور بهداشتى - درمانى مورد استفاده و بهره بردارى قرار مى گيرد، قانونگذار ورود اين تجهيزات به كشور و در نهايت استفاده از اين تجهيزات را منوط به كسب تأييديه وزارت بهداشت كرده است. مسير قانونى به اين شكل است كه وزارت بهداشت كليه اين تجهيزات را به لحاظ كيفى تحت كنترل و نظارت قرار مى دهد و در صورت استاندارد بودن اين تجهيزات و تطابق آن با موازين و معيارهاى بهداشتى اجازه ورود و استفاده از آنها را صادر مى كند.»
در جاده تهران - رشت سانحه شديد رانندگى اتفاق مى افتد. مرد دچار شكستگى دست و پا مى شود و در نهايت به اتاق جراحى مى رود. براى كمك به ترميم استخوان دست و پا از پلاتين استفاده مى شود ولى پس از عمل دائماً دچار شكستگى پلاتين مى شود. پلاتين ها مرغوب و يا شايد استاندارد نبوده است. خانواده بيمار حوصله، وقت و پول به خرج مى دهند تا در خصوص كيفيت اجناس از شركت مذكور بررسى شود. در پايان اين نامه به دست مى رسد كه پيچ هايى كه در بدن بيمار به كار رفته، پيچ پزشكى نبوده و پلاتين هاى استفاده شده هم نامرغوب بوده اند.
استخوان لگن يك خانم ۴۰ ساله از يكى از شهرهاى آذربايجان غربى براى ۳ بار متوالى جراحى مى شود و هر سه بار پروتزها در كمر او شكسته اند. در نهايت در سال ۸۴ به اداره كل تجهيزات پزشكى شكايت مى كند. پاسخ بدين مضمون مى رسد: «ميله هايى كه در استخوان شما كار گذاشته شده اند، ناخالص بوده اند.»
به عبارتى بيشتر پيچ و پلاك هاى موجود در بازار نه از جنس فلز پزشكى بلكه فلز صنعتى هستند كه معمولاً در هند و پاكستان توليد مى شوند، حتى گاهى مهر و برند شركت هاى سوئيسى يا آلمانى بر روى آنها حك مى شود. اين در حالى است كه به گفته پروفسور رحمان زاده رئيس بخش جراحى دانشگاه برلين اين خانم ۴۰ ساله بنا بر استانداردهاى پزشكى بايستى فرداى پس از عمل بتواند آرام آرام راه برود و تقريباً ۳ هفته بعد از عمل هيچ مشكلى در راه رفتن نداشته باشد. هرچند كه حتى الامكان در سنين ۴۰ تا ۴۵ سالگى بايد استخوان حفظ شود و در موارد اضطرارى از پروتز استفاده شود.
بدين ترتيب براى يك تصادف جاده اى تا يك نارسايى قلب، تا مراحل كمك درمانى سرطان هايى چون روده، تا يك عمل جراحى چشم، تا كمك هاى درمانى براى كليه بيمارى ها و حتى وسايل تشخيصى و كنترل بيمارى ها، تجهيزات پزشكى يك بخش ضرورى است. بالطبع، اين وسايل زنجيره اى از تهيه، تجويز و فروش را نيز پديد مى آورند. جايى كه پزشكان، شركت هاى عرضه كننده و بيمارستان ها در آن نقش مهمى دارند. اما تأمين سلامت اين چرخه با ذكر موارد گفته شده كار ساده اى به نظر نمى رسد، به ويژه هنگامى كه زمينه آنقدر مستعد و فراهم مى شود كه ريزه خوارى چون قاچاق، همچون هيولايى بر سلامت بازار سايه مى افكند.
وضعيت كلى بازار اين محصولات از زبان نماينده و واردكننده يكى از برندهاى معتبر از كشور سوئيس بدين شكل است كه: «اكثر كشورهاى اروپايى توليدكننده اصلى اين محصولات هستند. كشورهاى آسيايى چون ژاپن و چين هم در اين بازار فعاليت دارند كه ژاپن در رأس آنها قرار دارد. اين تجهيزات در ايران هم پس از انقلاب توليد مى شود. با اين حال براى گسترش توليد بايد نخست دانش مصرف به وجود بيايد. برگزارى دوره هاى آموزشى و كورس ها فرهنگ سازى لازم را به وجود مى آورد.»
اما آيا وجود دانش علمى لازم و حتى تطابق با استانداردهاى آموزشى جهانى براى كارايى هر چه بيشتر استفاده از اين تجهيزات در جامعه پزشكى كفايت خواهد كرد.
تسخير بازار تجهيزات پزشكى به وسيله اجناس هندى و پاكستانى اصلى ترين نكته اى است كه اين شركت واردكننده اشاره مى كند: «توليدات هندى بيشتر به شكل تجهيزات مى پردازد تا محتوا. بنابراين ارزان تر هستند. در عوض كيفيت مواد اوليه سوئيسى بالاتر و در نتيجه گران تر هستند، از مجراى قانونى وارد مى شوند و ماليات وعوارض را مى گذرانند ولى اجناس نامرغوب يا تقلبى از ماليات عوارض و كنترل نمى گذرند. قضيه اى كه اينجا مطرح مى شود بعد نظارتى مسئله است.»
تجهيزات پزشكى در كشورهاى توسعه يافته براساس ميزان ريسك و حساسيت طبقه بندى مى شود. در آمريكا ۳ طبقه بندى و در اتحاديه اروپا چهار طبقه بندى وجود دارد. يك پنس كه بالقوه خطرآفرين نيست طبقه بندى پائين ترى دارد و ايمپلنت هاى ارتوپدى درجه حساسيت بيشترى دارند. هر كدام از وسايل داراى شماره سريال هستند. بدين ترتيب كه پيش از عمل يك كارت در اختيار پزشك جراح و كارت ديگر در اختيار بيمار قرار مى گيرد كه نام كارخانه سازنده، تاريخ ساخت، پزشك و موارد ديگر مربوط به وسيله اى كه در بدن كاشته مى شود، روى آن درج شده. تمامى وسايل شناسنامه دارند و كيفيت و قيمت آنها قابل پيگيرى است. با اين حال چنين پروسه اى در ايران وجود ندارد. در اين ميان خيابان جمهورى بورس تجهيزات پزشكى در تهران و چه بسا ايران است. حتى مغازه هاى كوچكى هستند كه تا چند سال پيش بوتيك بوده اند و هم اكنون در اين حيطه تخصصى فعاليت مى كنند. در اين ميان يكى از مسائلى كه بيش از هر چيز بر بازار قاچاق اين مسئله دامن زده به اختلاف ارز آزاد، دولتى و ارز حمايتى برمى گردد كه بازار مناسبى را براى دلالان فراهم كرده. از سويى قاچاق تجهيزات پزشكى يك پديده يك سويه نيست. همچنان كه جنس هاى تقلبى و بى كيفيت از مرزهاى اروميه، كردستان و كرمانشاه وارد كشور مى شود، اجناس مرغوب با قيمت ارز دولتى نيز از مرزها بيرون مى رود. همچنان كه تجهيزات ارسالى سازمان ملل به آمريكا از مرز به داخل قاچاق مى شود، زمانى نيز كمك هاى انسان دوستانه هلال احمر به عراق يا افغانستان انجام مى شد.
در نهايت روشن شدن نكته هاى كليدى تجهيزات پزشكى چندان غيرممكن نيست. مسئله اين است كه در مراكز درمانى كشور روش تهيه تجهيزات ايمپلندهاى درمانى چگونه است. يعنى پروتزهاى درمانى به چه طريقى خريدارى مى شوند آيا تمام مراكز از يك قانون خاص پيروى مى كنند يا هر مركز درمانى قوانين خاص خود را دارد
به عنوان نمونه بيمار توان اقتصادى خريد از داروخانه بيمارستان را ندارد. پس با نسخه اى كه به اوداده شده البته اگر به شركت خاصى معرفى نشده باشد، راهى خيابان مى شود و در آنجا هم ممكن است هر اتفاقى بيفتد. اين در حالى است كه بازار انباشته از جنس مرغوب نيست. دولت و بيمه دو بخش اساسى هستند كه دومجراى اصلى براى حل اين مشكل به شمار مى روند.