[الهه ستوده]
ناكام ماندن يك باردارى، نه تنها لذت شنيدن صداى خنده نوزادى را از يك زوج دريغ مى كند بلكه ضربات عاطفى و روانى خاصى بر آن ها وارد مى آورد. سقط جنين يا مرده زايى مانند هر بيمارى يا عارضه ديگرى نمى تواند بى دليل باشد و يافتن علت آن، هم از وقوع مجددش مى تواند جلوگيرى كند و هم تسلاى خاطر والدين است و آن ها را اميدوار مى كند.
تشخيص اين علل تنها از متخصصانى بر مى آيد كه بطور حرفه اى و مستمر در حال تحقيق و پژوهش و انجام آزمايش هاى مربوط به آن بوده و تجربه هاى متعددى را در زمينه اين نوع نابهنجارى داشته باشند.
مركز درمان نابارورى و كلينيك بررسى علل پاتولوژيك و ژنتيك مرگ جنين پژوهشكده فناورى هاى نوين علوم پزشكى جهاد دانشگاهى ابن سينا از چهار كلينيك مستقل و مجزا تشكيل شده كه در كنار يكديگر مجموعه اى از خدمات درمان نابارورى را ارائه مى كنند. كلينيك نابارورى، سقط مكرر، پره ناتالوژى و احيا، كلينيك هاى اين مركز هستند كه دكتر يغمايى، مديرعامل اين مركز، درباره آن ها اين گونه توضيح مى دهد: «به كلينيك نابارورى، زوج هايى كه به هر دليلى در شرايط نابارورى قرار دارند، مراجعه كرده و تحت بررسى قرار مى گيرند. براى اين زوج ها پس از انجام آزمايش هاى اوليه، نوع درمان تعيين مى شود اما در كلينيك سقط مكرر، براى اولين بار در ايران با استفاده از تكنولوژى اتوپسى جنين (بررسى علل پاتولوژيك و ژنتيك مرگ جنين)، زوج هايى كه به هر دليلى چند بار تجربه سقط داشته اند، بررسى مى شوند و متخصصان و فوق متخصصان مختلفى درباره علل خودبه خودى يا وابسته به روش هاى درمان نابارورى اين موارد، مطالعه و تحقيق مى كنند.»
در كلينيك پره ناتالوژى اين مركز نيز در زمينه اشكالات، ايرادات، نابهنجارى هاى جنين و نيز كنترل باردارى هاى پرخطر آزمايش ها و بررسى هايى انجام مى گيرد.
دكتر يغمايى فعاليت كلينيك اهدا را هم در زمينه اهداى گامت و اهداى جنين براى زوج هايى توصيف مى كند كه خود قادر به بارورى نيستند.در مركز درمان نابارورى ابن سينا در كنار خدمات اين چهار كلينيك، مجموعه اى از خدمات پاراكلينيكى شامل آزمايش هاى ژنتيك ملكولى و سيتوژنتيك، آزمايشگاه آندرولوژى، تشخيص علل سقط و پاتولوژى و آزمايشگاه جنين شناسى مشغول به فعاليت هستند كه مسئولان اين مركز با كار تيمى آن ها را به صورت رشته اى متصل به يكديگر هدايت مى كنند تا به زوج هاى نابارور خدمات مختلفى را ارائه دهند.
مسئله بانك اسپرم، تخمك و جنين هنوز براى بسيارى از مردم ما ناشناخته است.
دكتر يغمايى متخصص بيمارى هاى عفونى و گرمسيرى، اين بخش از مركز را مربوط به زوج هايى برمى شمرد كه به دلايل مختلف در حال حاضر نياز به بارورى ندارند و در آينده مى خواهند از گامت يا جنين خود در اين خصوص استفاده كنند: «سلول هاى جنسى و جنين هاى اضافه اى كه حاصل لقاح در آزمايشگاه هستند، در اين بخش در شرايط بخصوصى نگهدارى مى شوند تا در صورت نياز از آن ها براى خود زوجين استفاده شود.»
اما آنچه كه به تازگى اين مركز را در كانون توجه درمان نابارورى قرار داده، تمركز فعاليت هاى مربوط به تشخيص علل مرگ جنين در كلينيك بررسى سقط مكرر است. اين خدمت براى اولين بار در ايران به اين صورت منسجم به بيماران و افرادى كه به هر دليلى به دفعات متعدد جنين شان را از دست داده اند، ارائه مى شود.
دكتر هاله سلطان قرايى، پاتولوژيست و عضو هيئت علمى پژوهشكده ابن سينا كه در اين مركز مسئوليت بخش پاتولوژى و فعاليت هاى مرتبط با آن را بر عهده دارد، اتوپسى جنين را يكى از روش هاى تشخيص علل سقط در مواردى مى داند كه على رغم دفعات متعدد بررسى، بطور قطع نمى توان علت از دست رفتن جنين را مشخص كرد: «برخى نابهنجارى هاى جنين تنها از طريق اتوپسى تشخيص داده مى شوند. «اتوپسى» به معناى بررسى بافت مرده است كه برپايه علوم آناتومى، پاتولوژى و فيزيولوژى انجام مى گيرد. در كشور ما با وجود ازدواج هاى فاميلى، بانك اطلاعاتى مربوط به بيمارى هاى ژنتيك نداريم. به كمك اتوپسى و با مشاوره ژنتيك، بيمارى ها و نابهنجارى هاى جنين تشخيص داده مى شود، اگر اوايل دوران باردارى باشد، ختم حاملگى به صورت قانونى انجام مى شود، اما اگر پس از دست رفتن جنين، تشخيص دلايل آن موجب مى شود حاملگى هاى بعدى سالم تر و ايمن تر انجام شوند، نه تنها دلايل سقط مكرر، بلكه بيمارى هاى ژنتيك مادرزادى در اين فرآيند تشخيص داده مى شوند.»
جفت به مثابه ريه جنين است و دكتر سلطان قرايى وجود جفت براى بررسى را بسيار با اهميت مى خواند: «جنينى كه از دست رفته و يا نوزادى كه با نابهنجارى به دنيا آمده به همراه جفت و محصولات جنبى حاملگى، وارد پروسه بررسى مى شود و در مرحله اول به صورت ماكروسكوپى مطالعه مى شود. اندازه گيرى هاى مختلفى انجام مى شود از جنين عكس مى گيريم و سپس سه ناحيه اصلى براى تحقيق، يعنى حفره مغز، قفسه سينه و شكم، باز مى شود، وضعيت تمام اعضاى داخلى اندام در داخل بدن و پس از خارج كردن از بدن، با بررسى وزن و اندازه بررسى و از هر يك نمونه بردارى مى شود. اين قطعه نمونه به همراه قطعاتى از جفت و بندناف بطور ميكروسكوپى مورد مطالعه قرار مى گيرد. در صورت نياز رنگ آميزى هاى تخصصى تر انجام مى شود و نمونه هايى نيز براى بررسى ژنتيكى برداشته مى شود.»
فرآيند بررسى علل سقط مكرر و مرگ جنين مراحل مختلفى دارد كه در سه حيطه پاتولوژى، ژنتيك و عفونى متمركز است. دكتر حميدرضا خرم خورشيد، دكتراى ژنتيك بالينى، در مركز درمان نابارورى ابن سينا مسئوليت فعاليت هاى مربوط به ژنتيك را برعهده دارد. مسئله سقط جنين و مرده زايى (مرده به دنيا آمدن جنين) به عوامل مختلفى در دوران باردارى و پيش از آن بستگى دارد كه دكتر خرم خورشيد درباره آن ها مى گويد: «۵۰ تا ۶۰ درصد باردارى ها بدون اين كه مادر متوجه شود، در طول دو هفته اول خاتمه مى يابند. 12 تا ۱۵ درصد از آن باردارى هايى كه مادر متوجه آن مى شود نيز منتهى به سقط مى شود و حدود يك درصد از باردارى ها با مرده زايى تمام مى شوند. براساس اين آمار سقط جنين مسئله شايعى است كه نگرانى و مشكلات روحى پس از آن موجب مى شود بسيارى خانواده ها به دنبال يافتن علل مرگ جنين شان باشند و مى خواهند بدانند براى جلوگيرى از تكرار آن، چه كارى بايد انجام دهند.
در بعضى موارد، مشكلات قابل درمان هستند و در حاملگى بعدى از اختلال قبلى جلوگيرى مى شود و در مواردى هم كه اختلالى مشخص و پيش بينى مى شود كه قابل درمان نيست، جنين سقط مى شود تا با نابهنجارى به دنيا نيايد.»
متخصصان مركز درمان نابارورى ابن سينا معتقدند، پيگيرى والدين نسبت به سقط جنين، رابطه مستقيمى با سطح فرهنگى، اطلاع رسانى و ميزان دسترسى آن ها به مراكز درمانى تخصصى دارد.لفظ «سقط» زمانى به كار برده مى شود كه جنين قبل از هفته بيستم باردارى از دست برود، در غير اين صورت مرده زايى گفته مى شود كه بسته به زمان وقوع، علت آن نيز متفاوت است.
دكتر خرم خورشيد كالبدشكافى (اتوپسى) جنين را فعاليتى بر پايه كار گروهى مى خواند و مى گويد: «در اين فعاليت متخصصان زيادى دخيل هستند؛ متخصص زنان و زايمان، متخصص نوزادان، پاتولوژيست، متخصص ژنتيك بالينى خصوصاً در شاخه ديس مورفولوژى كه تغييرات ظاهرى جنين را كه منشأ ژنتيكى دارد، بررسى مى كند.»
از آنجا كه مطالعات و آزمايش هاى مربوط به كالبدشكافى جنين، هزينه بر و وقت گير است، زمانى يك مورد سقط براى بررسى در نظر گرفته مى شود كه واقعاً جاى كار داشته باشد.
به گفته دكتر سلطان قرايى بسيارى از دلايل سقط جنين توسط خود متخصص زنان و زايمان تشخيص داده مى شود مانند پيچيدن بند ناف دور گردن نوزاد، قرار گرفتن جفت سر راه نوزاد و جدا شدن زودتر از موعد جفت اما در مواردى كه علت سقط يا مرگ جنين مشخص نباشد، اتوپسى حتماً لازم است.
دكتر خرم خورشيد اين شرايط را مربوط به موارد خاصى مى داند: «زمانى كه جنين دچار مشكلات داخلى (مانند نابهنجارى هاى قلب و كليه) يا عيوب ظاهرى (مانند باز بودن راه عصبى نخاع)، تأخير رشد داخل رحمى (IUGR) كه موجب مى شود رشد جنين متناسب با سنش نباشد، هيدروپس هاى غير ايمنولوژيك (حالتى كه جنين دچار ورم مى شود و همه بافت هاى بدنش هنگام به دنيا آمدن پر از آب است) يا ماسره (چروكيده) باشد يعنى پس از مردن، داخل بدن مادر مانده باشد و رحم آن را پس نزده و در نتيجه دفع نشده باشد، نياز به انجام فتال اتوپسى (كالبد شكافى جنين) است.»
طبيعتاً دليل اصلى مراجعه بسيارى از زوجين پس از وقوع يك سقط يا مرده زايى، اطلاع از علت اين اتفاق و در صورت امكان، جلوگيرى از پيشامد مجدد آن است. متخصصان اين مركز معتقدند، اگر تمام مراحل فتال اتوپسى بخوبى انجام شود، در ۸۰ درصد موارد گفته شده، مى توان علت از دست رفتن جنين و به نتيجه نرسيدن باردارى را تشخيص داد.
براى انجام مراحل مختلف فتال اتوپسى پس از انتقال جنين در پارچه اى تميز، پوششى غيرقابل نفوذ و در كنار يخ به مركز و امضاى رضايتنامه در ارتباط با انجام كالبدشكافى با هدف تشخيصى، مشاوران از والدين درباره فرزندان قبلى، سابقه باردارى و سقط، نحوه باردارى هاى قبلى و سابقه بيمارى هاى فاميلى و ژنتيكى، استفاده از داروهاى خاص و ارتباط فاميلى والدين سؤالاتى مى پرسند تا اطلاعات پزشكى كاملى در اختيار تيم تشخيص قرار گيرد. بر اساس اين اطلاعات فرضيه هايى درباره علت از دست رفتن يا نابهنجارى هاى جنين مطرح مى شود كه پس از آن معاينه محصولات باردارى (جنين، جفت و بند ناف) توسط پاتولوژيست مجرب در اين حوزه، متخصص زنان و زايمان، متخصص نوزادان و متخصص ژنتيك بالينى با گرايش ديس مورفولوژى انجام مى شود. دكتر سلطان قرايى عكسبردارى از جنين مرده را بسيار بااهميت برمى شمرد: «اگر از جنين از همان ابتدا در اتاق زايمان از زواياى مختلف با كيفيت بالا عكس گرفته شود، به همراه راديولوژى از كل اندام جنين و سونوگرافى، بسيار مى تواند مورد استفاده قرار گيرد.»
پس از اين اقدامات، كالبدشكافى جنين آغاز مى شود تا متخصصان، قسمت هاى مختلف را به صورت ميكروسكوپى مورد بررسى قرار دهند. از آنجا كه دسترسى به بافت هاى جنين در اين مرحله حاصل مى شود، نوبت به ژنتيك آزمايشگاهى مى رسد كه در دو بخش سلولى (سيتوژنتيك) و ملكولى انجام مى شود. در بخش سلولى، كروموزوم هاى جنين با روش هاى پيچيده اى به نام كاريوتايپ بررسى مى شود كه مهم ترين نوع آن «CGH» نام دارد. در بخش ژنتيك ملكولى، اختلالات كروموزومى در سطح ژن بررسى شده و كتابخانه اطلاعات سلولى (DNA) از آن استخراج مى شود تا با مطالعه آن ها ،نتايج به دست آمده علت از دست رفتن يا اختلال جنين را به متخصصان نشان دهد.
دكتر يغمايى درباره مدت زمان انجام مراحل فتال اتوپسى و نتيجه گيرى نهايى مى گويد: «براى اين كار بطور متوسط دو تا سه ماه زمان لازم است، اما ممكن است بيشتر از اين هم طول بكشد، حتى بسيارى از مراكز معتبر دنيا پس از يك سال جواب مى دهند اما در اين كار هيچ عجله اى نيست، چون تشخيص صحيح بر زمان انجام فرآيند ارجحيت دارد چون در حاملگى بعدى تأثيرگذار است. فتال اتوپسى درباره نوزادانى كه در مايع نرمال سالين انداخته شده باشند، انجام نمى شود، بلكه فقط روى نوزادان سقط شده، مرده به دنيا آمده و نوزادانى كه تا يك هفته پس از تولد از دست رفته اند، مى تواند صورت پذيرد كه بايد حتماً تازه نگه داشته شده باشند.»
براى بررسى بموقع و مؤثر مورد از دست رفتن جنين، لازم است كادر پزشكى مربوط به زايمان، در هر سطح و مسئوليتى، اطلاع داشته باشند كه بايد محصولات حاملگى و زايمان در شرايط مناسب نگهدارى شود.
دكتر سلطان قرايى در اين باره مى گويد: «در مواردى هم كه حاملگى دو- سه هفته قبل ختم شده، مى توان آن را مورد مطالعه قرار داد اما نسبت به بررسى سريع، اطلاعات كمترى به ما مى دهد. با اين حال احتمال دارد به تشخيص خوبى برسيم اما لازم است نمونه ها در دماى پائين و در يخچال نگهدارى شوند تا قابل بررسى باشند. هر مرگ جنينى بايد گزارش شود، چون ممكن است علل مختلفى مانند علل عفونى، آندومتريوز، پارگى كيسه آب و شل بودن دهانه رحم در اين مسئله دخيل باشند. با اين كه هميشه علت سقط مربوط به خود جنين نيست و مى تواند وابسته به جفت، بند ناف و عوامل ديگر باشد اما ما نمى توانيم همه موارد را مورد مطالعه قرار دهيم.»
در بعضى موارد ممكن است اتوپسى نتيجه اى در بر نداشته باشد و علت سقط مشخص نشود، همين شرايط نيز براى متخصصان نشانه مهمى است كه به دنبال عوامل دورترى باشند كه اثر رحمى دارد. در بعضى موارد كه نوزاد زنده است و نابهنجارى خاصى را نشان ندهد، اما ظاهر جفت طبيعى نبوده و داراى توده يا تومور باشد، لازم است جفت بررسى شود.در مرده زايى و علل رحمى از دست رفتن جنين، عوامل عفونى هم دخالت دارندكه دكتر يغمايى درباره آن مى گويد: «به عنوان مثال يك زن وقتى دچار عفونت رحمى يا آندومتريك باشد، هنگام باردارى، يك فاكتور خطر براى او وجود دارد كه ممكن است بر اثر آن دچار حاملگى زودرس باشد يا كيسه آبش پاره شود. بسيارى بيمارى هاى ديگر بطور بالقوه از پدر و مادر به جنين منتقل مى شود، مانند ويروس ها و بيمارى هاى انگلى همچون توكسوپلاسمى كه باعث نقايص مادرزادى در ارگان هاى داخلى، سقط جنين يا مرده به دنيا آمدن آن مى شوند.»
به كمك تكنيك ها و امكانات موجود، موارد مشكوك به عفونت مورد آزمايش قرار مى گيرند تا در حاملگى هاى بعدى پيشگيرى شوند.در انجام مراحل فتال اتوپسى، اگر متخصصان لازم بدانند والدين براى مشاوره به روان پزشك معرفى مى شوند تا اگر عوامل روحى در از دست رفتن جنين و ناكام ماندن حاملگى نقش داشته اند، معلوم شده و تحت درمان قرار گيرند.نازايى استرس بزرگ اجتماعى- روانى براى يك زوج است كه علاوه بر تأثيرات عاطفى، از جنبه هاى اقتصادى و اجتماعى نيز ممكن است به آن ها صدماتى وارد كند، از اين رو متخصصان مركز درمان نابارورى و تشخيص علل سقط مكرر پژوهشكده ابن سينا تمام تلاش خود را به كار گرفته اند تا علاوه بر اطلاع رسانى و آگاهى دادن به مردم، جامعه پزشكى نيز هر چه بيشتر با خدماتى كه به اين زوج ها مى توان ارائه داد، آشنا شوند و بتوانند در صورت نياز براى پيگيرى و درمان اين مشكل راهنمايى هاى لازم را به آن ها بكنند.
آنچه در اين ميان اهميت بسيارى دارد، اين است كه با توجه به مراجعات بسيارى از زوج ها، ارائه خدمات و انجام فرآيندهاى تشخيصى نياز به فضاى بيشترى دارد كه با توجه به آماده بودن تسهيلات لازم، دستگاه ها و مواد مصرفى مورد نياز، اين مسئله نيز بزودى حل مى شود و مراجعان در فضاى بيشترى مى توانند از خدمات اين مركز استفاده كنند.
